胃間質腫瘍（Gastric Stromal tumor: GIST）は.消化管間質腫瘍（Gastrointestinal Stromal tumor: GIST）の中で最も多く見られるタイプで.間葉系由来の腫瘍としては最も一般的なものです。1998年.HierrotaらがG ISTにチロシンプロテインキナーゼ受容体の変異（ck it）とがん原遺伝子CD117の発現を見出し.次第にG ISTの起源.免疫表現型の特徴.組織学的診断基準が明らかにされ.ほとんどが消化管に発生する非上皮性臨床固形腫瘍で.がん原遺伝子CD117が陽性で陰核.上皮.上皮型に富む腫瘍と見なされるようになりました。 GSTはGISTの約60％～70％を占め.小腸の20％～30％.大腸の5％.食道.軟骨.腸間膜の5％以下よりはるかに高い。 胃間葉系腫瘍の病理学的.免疫組織化学的特徴は.消化管他部位のGISTと共通性を有するが.臨床的特徴.治療.予後には大きな違いがあり.胃間葉系腫瘍の診断と治療には臨床的に十分な注意が必要である。 GSTの臨床症状は特異性に乏しく.腫瘍が小さい場合（5cm未満）は臨床症状を伴わないことが多いですが.腫瘍が大きい場合（5cm以上）は.上腹部不快感.漠然とした痛み.上部消化管出血.黒色便などを生じることがあります。 GSTの臨床診断は.胃カメラ.消化管画像.CT.PETCT（Positron Emission Computed Tomography）などに基づいて行われます。 胃カメラでは.通常.粘膜表面が滑らかで.中央に陥没や潰瘍を伴う粘膜下膨隆を認めることがありますが.生検ではアクセスが困難なため.病理学的には慢性炎症を返すことが多いようです。 術前の超音波内視鏡診断は.腫瘍の大きさや範囲を決定する上で大変興味深いものであり.近年では超音波内視鏡下で免疫組織化学を伴う細針吸引生検により診断が明確になることが報告されています。 CTでは.しばしば不均一な密度の内因性または外因性腫瘤.中心部の壊死性嚢胞.固形部分の軽度から中等度の増強.いくつかの点状石灰化の病巣を示します。 GISTの組織型は.一般的に細胞形態.細胞密度.細胞分化の3つを悪性度の指標としており.一般的に紡錘細胞型（70%）.上皮細胞型（20%）.混合型（10%）の3つの亜型に分類されています。 GSTは.ほとんどが紡錘細胞および上皮細胞型である。 細胞密度が高い腫瘍は.悪性化のリスクが高くなります。 現在.最も重要なリスク指標は細胞肥大であると考えられており.5個/50HPF以上で悪性腫瘍のリスクが有意に高くなるとされています。 GSTの免疫組織化学的診断は重要です。GSTの90-95%はck it遺伝子に変異があり.そのタンパク質CD117が発現しているので.CD117の発現が陽性になれば.GSTの診断は容易に確定されます。 CD117陰性GSTの75%はプロテインキナーゼシータ（PKCtheta）陽性.44%は膜貫通型糖タンパク質CD34陽性.40%は平滑筋アクチン（SMA）陽性であり.CD117陰性の場合でもGSTの診断は除外できない。これらはすべて.GSTの補助的な診断指標として使用することができます。 GSTの悪性腫瘍のリスクは.腫瘍の大きさとそのシゾグラムに基づいています。 ~ 5cmを超える腫瘍でシゾグラムが5/50HPFを超えるもの.10cmを超える腫瘍.シゾグラムが10/50HPFを超えるものは.悪性腫瘍のリスクが高いと考えられる。 手術の時期や方法.切除の程度.術後治療の方針.患者さんの予後など.すべてこの基準で評価しなければならないため.外科医がこの評価に習熟することが重要です。 Papalambrosら（2010）は.腫瘍＜2cm.分割像＜5/50 H PFの超低リスクGSTが術後8年で胃腸吻合部の再発を認めたと報告した。 そのため.GSTは再発・転移のリスクがあり.肝転移（65%）.腹膜転移（50%）.肝・腹膜両転移（20%）が優勢で.リンパ節転移はまれであることが臨床的に認められています。 これらの特性は.GSTの臨床治療の選択を決定します。 GSTの治療には.外科的治療が選択されます。 外科的治療の適応は.2cm未満の腫瘍は臨床的に観察できるが.腫瘍が小さくても悪性腫瘍のリスクを排除できないため.定期的な観察が必要であることを患者に伝えること.2cm以上の腫瘍は外科的治療を強く推奨する。 外科的切除の原則は.腫瘍の破壊と腫瘍細胞の腹腔内移植を避けながら.切除断端が陰性の一括切除（R0切除）を確保することである。 外科的アプローチの選択は.腫瘍の大きさや位置.周囲の臓器との関係によって決まります。 小さな腫瘍の場合.場所が許せば局所切除や楔状切除を行うことができ.マージンは腫瘍の縁から1～2cmが望ましいとされています。 腫瘍が大きい場合や.心窩部や幽門に近い位置にある場合は.胃の部分切除術が推奨されます。 小弯にある大きな腫瘍に対しては.必要に応じて胃全摘術が適応されることもあります。 多くの症例研究で.部分切除と胃部分切除の間に生存率に有意差はないことが示されています。 腫瘍が周囲の臓器や卵巣などの組織と強固に癒着している場合は.癒着している臓器や組織を含めて全切除することが推奨されます。 局所リンパ節が肥大している場合は一緒に切除する必要がありますが.従来の局所リンパ節郭清は推奨されません。 腹腔鏡手術は.小さく限定された腫瘍や.術中腫瘍の破壊の可能性が低いGSTに適応されます。 内視鏡的または腹腔鏡的に腫瘍を切除することは推奨されない。 一般に.低リスクから中リスクのGST＜5cmをR0切除すると.5年生存率は50%から80%になる。 しかし.5cmを超える中・高リスクのGSTでは.R0切除だけでは治癒せず.術後の転移再発率も半分以上となります。 再発の多くは術後2年以内に起こり.肝転移や腹腔内転移が最も多いため.術後の定期的な超音波検査やCT検査が重要です。 高リスクおよび中リスクのGSTでは.術後レビューを3年までは3-4ヶ月ごと.5年までは6ヶ月ごと.それ以降は毎年行うことが推奨される。超低リスクおよび低リスクのGSTでは.5年までは6ヶ月ごとのレビューが推奨される。 標的薬剤の外科的併用療法であるイマチニブ（Glevec）の導入は.G ISTの臨床管理に革命をもたらしました。 チロシンキナーゼ阻害剤であるイマチニブは.2000年にG ISTの治療に初めて使用され.大きな効果を上げ.2002年に米国FDAからG ISTの標準薬として承認されました。75%〜80%の効果が臨床的に証明されています。 ACOSOG（Z9001）試験では.イマチニブ400mg/dがすべての腫瘍サイズに有効であり.無再発生存率を改善することが示されました。 無再発生存率の改善は.より大きな腫瘍（10cm以上）でより顕著であったが.全生存率の改善は観察されなかった。 治療期間については.現在も議論が続いており.少なくとも2年間の継続使用で中止することが一般的な見解となっています。 しかし.中止1年後に再発が確認されており.腫瘍の耐性や治癒率・全生存率の向上に有効かどうかについては.まだ議論が続いています。 投与中止後に再発した場合は.手術が第一選択となり.その後補助療法が推奨されます。手術後もイマチニブ治療により腫瘍の負荷を軽減し.腫瘍抵抗性の期間を遅らせることができるためです。 手術に負けた場合は.600mg/dまで増量するか.第二選択薬のスニチニブ（スーテント）を代わりに使用することができます。 スニチニブは.市販されている新しいマルチターゲット薬で.イマチニブ耐性患者の65％がスニチニブ治療で利益を得ています。 ネオアジュバント療法：ネオアジュバント療法は.R0切除が困難な明らかな末梢浸潤を有する大きな腫瘍の患者.または手術により末梢臓器機能が著しく損なわれる可能性がある患者には推奨されない。 ネオアジュバント療法は.腫瘍の縮小や臨床病期の縮小に効果があるかどうかを厳密に判断する必要があるため.ネオアジュバント療法の前後に定期的にCTやPETCTを行い.手術の最適な時期を選択する必要があります。 腫瘍が縮小した場合は.イマチニブの効果が最大になるのを待つのではなく.外科的切除が安全に可能であれば.すぐに手術を行う必要があります。 不必要な治療.薬剤耐性の促進.手術の遅延を避けるため.手術は通常.治療開始後12ヶ月以内に行う必要があります。