胃腸間質腫瘍（GIST）の概念は.1983年にMazurとClarkによってCajal細胞に由来する消化管由来の非上皮性間葉系腫瘍として初めて紹介されました[1]。GISTの95％は胃（50～60％）.小腸（20～30％）.大腸（10％）.食道（5％）という消化管で発生し.その発生部位は.消化管.小腸（10％）.大腸.食道（5％）とされています。 GISTは.悪性腫瘍の可能性を持つ消化管の腫瘍です。 現在の研究では.がん原遺伝子であるc-Kitの後天的な機能変異が.GIST発症の主な分子メカニズムであることが示唆されています[2]。 一方.c-Kit変異のないGISTは.PDGFRαの獲得した機能変異と関連している可能性があります[3]。 CD117はがん原遺伝子Kitの発現産物であり.他の間葉系腫瘍と区別する免疫組織化学マーカーとなります[4]。 近年開発されたチロシンキナーゼ阻害剤イマチニブ（商品名：グリベック）は.KitおよびPDGFRαの膜内のチロシンキナーゼを阻害することにより.GIST治療において最大85％の腫瘍制御率を達成しています。再発転移性または手術不能のGISTに対するグリベックの適用は非常に成功しており.米国NCCNおよびヨーロッパ グリベックは.米国NCCNと欧州ESMOの新しい治療ガイドラインで.GISTの標準治療薬として採用されています。 グリベックは再発転移や手術不能のGISTに対して高い効果を発揮しますが.その奏効はほとんどが部分寛解や病勢安定であり.完全寛解（CR）は少なく.文献によるとCR率は約2％～3％であることに留意する必要があります[5]。 つまり.ほとんどのGISTでは.グリセオフルビンは腫瘍の成長を抑制することはできても.完全に破壊することはできないのです。 胃の間葉系腫瘍は化学療法や放射線療法に無効であり.唯一の有効な治療法は腫瘍の摘出である。 したがって.以前も現在も.原発性GISTに対する治療法として完全根治手術が選択されています。 GISTの外科治療では.切除断端陰性で腫瘍を完全に切除することが標準とされています。 切除断端陰性で腫瘍を完全に切除するには.腫瘍から少なくとも1～2cmの部分を切除する必要があります[6-7]。 これにより.巨視的および微視的な腫瘍の転移を効果的に切除することができるのです。 完全かつ根治的な手術の費用を犠牲にすることなく.消化管の開存性と機能を可能な限り維持する必要があります。 GISTの転移は主に腹部移植と血行性転移であり.リンパルートによる転移は稀であるため.ルーチンのリンパ節郭清は推奨されていない[8-9]。 GISTが周辺組織に浸潤しており.「完全切除」が可能な症例では.腫瘍完全切除の原則に従って臓器合併切除を行うことができる。 また.近年では.GIST腫瘤に対して内視鏡や腹腔鏡による核出術ではなく.切除の深さの点で全摘術が好まれています。 GISTは悪性化する可能性があるため.手術は「非接触・最小圧迫の原則」に従って行わなければならず.腹部移植や肝転移につながる腫瘍の破壊を回避する必要があります。 GISTの腹腔鏡治療も.このような手術の原則に従わなければなりません。 胃の間葉系間質腫瘍に対する腹腔鏡治療の有効性.安全性は国内外の多くの文献で確認されているので.ここでは繰り返さない。 現在.一般的に行われている手術方法の概要を紹介します。 腹腔鏡下での切除の方法については.個別の設計プランを提唱しています。 術前の超音波胃カメラや画像診断（GI.CT.MRI）のデータ.特に術中の胃カメラによる局在診断により.腫瘍の位置や大きさ.心筋や幽門との関係などを把握し.さまざまな手術治療計画を立案しています。 腹腔鏡下楔状切除術（LWR）：胃の間葉系腫瘍の治療に最もよく用いられる方法である。 腫瘍が胃体部や胃底部の前壁にある場合は.Endo GIAを適用することで容易に達成できる。 大弯部にある間葉系腫瘍の場合は.まず大弯部の外側卵膜を胃卵膜の血管弓外に分離し.必要に応じて脾胃靭帯を分離して短胃動脈を超音波ナイフで凝固切断し.標本を直接切除して吻合できる Endo GIAを用いて切除可能である。 2.腹腔鏡下経胃腫瘍切除術（LTGTER）：主に胃の後壁にできた腫瘍に使用されます。 胃の前壁を切開して腫瘍を探し.前壁の開口部から持ち上げ.腹腔鏡や胃カメラで直接補助しながら切除します。 一般的には.Endo GIAで基底膜スリーブ切除術や直接切除術を行う方が安全で便利です。 切開部位の縫合閉鎖は.1本の断続縫合や連続縫合を操作する方法と.Endo GIAで切断して閉鎖する方法があります。 3.腹腔鏡下スリーブ胃切除術（LSG）：主に胃体部大弯側や胃底部の大きな間葉系腫瘍に使用されます。 胃靭帯と脾胃靭帯を胃の大弯にそって超音波ナイフで切離します。 大弯の幽門から6cmからHis角の心窩部左側まで.Endo GIAで大弯を上方に切除し.幅約3.5cmの小さな曲線状の管状胃を温存・造成する。 完全切除の原則に基づき.手術中に正常な胃の組織をより多く保存することができます。 4.腹腔鏡下内視鏡併用胃内視鏡切除術（LIGR）：主に食道心筋接合部に隣接する眼底後壁の間葉系腫瘍に対して行われるものです。 関本ら[10]は.胃壁前方切開に比べ手術損傷や腹腔内の汚染が少なく.食道心膜接合部が常に術者の視野に入るため.損傷による術後食道狭窄の可能性は少ないと結論付けている。 食道心筋接合部が術者の視野に入るため.術後の傷害による食道狭窄の可能性が少ない。 しかし，この方法では短胃血管が切断されないため，切除範囲が限定され，特に出っ張りの上極が眼底から完全に分離されないため，出っ張りが損傷する危険性があるという欠点がある。 Walshら[11]は.1.5～7.0cmの胃内部間葉系腫瘍に対して腹腔鏡下内視鏡併用切除を行った13例を報告したが.いずれも良性または低リスクの間葉系腫瘍で.うち8例は心-食道接合部に位置していた。 この術式は.食道心筋接合部に位置する良性例や低リスクの間葉系腫瘍に対して安全で有効な術式の一つと術者は考えているが.術後の腫瘍の再発が懸念されている。 5.腹腔鏡下胃底部切除術（LEGGFR）：胃底部.特に食道心筋接合部付近の粘膜下腫瘍を切除する腹腔鏡手術で.当院が考案したものです。 手術の手順は.卵膜を遊離させ.卵膜嚢にアクセスし.脾胃靭帯を分離して眼底を脾臓の上極から完全に分離し.心窩部の左側.前側.右側を遊離して食道心筋接合部を完全に露出し.Endo GIAで眼底を切断する。 腹腔鏡下ラップ形成は.腹腔内の汚染.周辺臓器の損傷.食道狭窄がなく.胃切除の範囲を制限されることなく行うことができる。 Endo GIAを心窩部近くに設置する場合.眼底と脾臓上極の隙間を十分に確保することがポイントになります。 食道カルディアジャンクションが含まれないように注意深く検査する必要があります。 2000年9月から現在まで.上海長海病院低侵襲外科では.100例近くの眼底粘膜下腫瘍を腹腔鏡下胃外翻転術で治療し[12-14].この手術が安全.簡単.有益であることが確認されている。 6. 腹腔鏡下胃食道切除術（LGE）：主に胃食道接合部の間葉系腫瘍に用いられる。Dulucqら［15］は下部食道と近位胃を切除し.食道と大弯を吻合した3例を報告。平均手術時間は130±10分で.術中・術後合併症はなかった。 Grangerら[16]は.胃食道接合部に位置する胃間葉系腫瘍4例を報告し.間葉系腫瘍の核出術＋fundoplicationで手術を行っている。 手術は問題なく行われ.術後の著しい酸逆流症状もなかった。 腹腔鏡下胃切除術（LA）：胃静脈洞に存在する大きな間葉系腫瘍は.腹腔鏡下遠位胃切除術と胃噴門形成術で選択することができる。 手術は腹腔鏡下遠位胃切除術と同じで.腫瘤の完全切除を原則に胃の大きさを決めることができます。 上海長栄病院の低侵襲手術部では.胃静脈洞の間葉系腫瘍の治療に腹腔鏡下遠位胃切除術を用い.10名以上の患者に良好な結果を残している。 胃間葉系腫瘍に対する腹腔鏡手術の合併症とその管理 国内外の文献で報告されている胃間葉系腫瘍に対する腹腔鏡手術の合併症の発生率は0～11％［17-19］で.主な合併症は切開縁からの出血.切開瘻.腹腔内出血.脾臓・肝臓損傷.食物閉塞.胃排出遅延などである。 切開縁からの出血と切開瘻孔：切開吻合の不適切な使用や.複数回の切開の際の過剰な組織の引き抜き.元の切開縁吻合の破断に関連することが多い。 これは.破断した部分を顕微鏡で断続的に縫合することで強化することができます。 ドレナージチューブを装着することで.術後の切開縁瘻孔の発生を適時に観察することができます。 2.食物閉塞：心尖部や幽門部に近い腫瘤や切除時の心尖部や幽門括約筋の損傷により.術後正常栄養摂取後に食物閉塞を起こすことがあるが.このような合併症は内視鏡的拡張療法により治癒することが多い。 3.腹腔内出血：刃先からの出血であれば.重症化しないことが多い。 腹腔内の実質的な臓器や組織血管の事故損傷であれば.乳腺鏡的な管理は難しく.重症例では中間開腹管理が必要です。 4.脾臓または肝臓の損傷：脾臓の損傷は.胃の後壁から腫瘤を摘出する際によく起こります。 脾臓や消化管の靭帯を引っ張ったり.器具で直接突いたりすることで脾臓腹膜が裂けた場合.局所圧迫とそれに続くバイオプロテインゲルの噴霧で止血することが多い。 肝臓の損傷は.肝臓引き抜き用フックを使用する際に不適切な力が加わった結果であることが多く.局所圧迫や電気凝固で止めることができます。 近年.腹腔鏡下胃間葉系腫瘍手術の合併症の報告は減少する傾向にあり［19-23］.これは腹腔鏡下胃間葉系腫瘍手術の手術の学習曲線と関係があると思われる。 腹腔鏡下胃がん手術がより成熟し.手術器具が常に更新・開発されれば.腹腔鏡下胃がん間葉系腫瘍手術はより安全で効果的なものになるであろう。