物質的な生活水準の向上やライフスタイルの変化に伴い.代謝性疾患.特に糖尿病の罹患率が急速に高まっています。 2007年から2008年にかけて中国医師会糖尿病分会が行った調査によると.中国の成人の糖尿病有病率は9.7％に達し.約9240万人.糖尿病予備軍も1億4800万人に達しているとのことです。 国際的な専門家は.2030年までに糖尿病患者数が現在の2倍になり.その頃には中国が世界最大の糖尿病人口になると予想しています。
2型糖尿病は.様々な程度の膵島機能障害を伴うインスリン抵抗性を特徴とする代謝性疾患である。
糖尿病は.海外では「サイレントキラー」とも呼ばれています。 糖尿病の大きな危険は.死亡や障害を引き起こす重篤な合併症を引き起こすことであり.成人では新たに失明.末期腎不全.非外傷性切断の主要因となり.糖尿病の大血管疾患は心筋梗塞や脳血管疾患の原因ともなっています。 統計によると.5年以上糖尿病を患っている患者は合併症を発症し始め.糖尿病患者の70％が合併症で死亡すると言われています。 このような厳しい現実は.糖尿病患者やその家族に大きな精神的・経済的負担を強いている。 その結果.糖尿病は今や心血管疾患.腫瘍に次ぐ3番目の主要な非伝染性疾患となり.人間の健康に深刻な脅威を与える世界的な公衆衛生問題になっています
従来の糖尿病治療は.健康教育.食事療法.運動療法.自己管理.薬物療法という「五つの騎手」が今も基本となっています。 しかし.糖尿病患者の数が多いことや.患者のレベルによるコンプライアンスの違いから.従来の医療では長期的な血糖値の安定を保つことが難しく.糖尿病の様々な合併症の出現やさらなる悪化が避けられない患者さんもいらっしゃいます。 また.厳しい食事管理.定期的な注射や投薬.繰り返される血糖値の変動は.常に精神的なストレスとなり.患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に影響を与えます。 患者さんは.糖尿病とその合併症を良好にコントロールできる治療法を緊急に必要としています。
糖尿病の外科的治療は.この国ではまだ目新しいものですが.アメリカでは30年以上前から行われています。 現在.米国では毎年20万人以上の糖尿病患者さんが手術による治療を受けています。 2011年以降.国際糖尿病連合（IDF）は世界的に手術を推進し.「糖尿病患者にとって手術は最後の砦ではなく.早期に行うべきであり.手術は早ければ早いほど良い」と述べています。
腹腔鏡下胃バイパス手術
現在.2型糖尿病の治療法として最も主流で一般的に行われている手術方法で.患者さんの腹部に直径0.5～1.2cmの小さな穴を4～5カ所開けます。 近位端は胃・十二指腸吻合部から70-150cmのところで空腸と吻合する。 この手術では.胃.十二指腸.空腸上部の大部分をバイパスして.新たに形成された小胃袋の出口から直接空腸下部に食物が流れ込むようにします。
2型糖尿病に対する手術の作用機序を探る
減量は手術の本来の目的であり.消化管を別の方法で扱い.摂取を制限し.吸収を抑え.自分から余分な脂肪を消費して減量を実現するものである。 そのため.病的な肥満の治療には.手術が唯一長期的に有効な方法となります。 では.2型糖尿病患者の術後血糖値寛解は減量と連動して起こるのでしょうか？ この研究結果は.興味深いものです。 胃ろう造設後の糖尿病患者のグルコース回復は.大幅な体重減少よりもずっと早く起こる。Rubinoは.体重減少がまだ満足できるほどではない患者が.胃ろう造設後短期間で正常な血糖レベルに戻ったと報告している。 文献によると.同じ肥満治療法でも胃バンド後の糖尿病寛解率は.胃バイパス後に比べて有意に低いことが分かっています。 このことから.2型糖尿病の回復は体重の減少とは直接関係ないことが示唆されます。 肥満以外のグルコース低下メカニズムがある可能性がある。
腸・島軸は.近年.代謝外科の研究においてホットなトピックとなっている。 消化管から分泌されるホルモンには.コレシストキニン.胃抑制ペプチド.グルカゴン様ペプチド-1.胃成長促進ホルモン.レプチン.ペプチド.リポカリンなど.さまざまなものが糖代謝調節に関与していると考えられています。
この手順の根拠には.大きく2つの仮説があります。
(1) 十二指腸-空腸仮説：胃抑制ペプチドは十二指腸と近位空腸のK細胞で合成・放出され.糖尿病患者では胃抑制ペプチドの過剰分泌がしばしば認められ.インスリン抵抗性の発現と関連しているとされる。 胃バイパス術（または十二指腸切除術）後は.栄養物による近位小腸の刺激が減少または停止し.K細胞による胃ペプチドの放出が減少するため.インスリン抵抗性が緩和され.2型糖尿病の長期治癒が達成されるのです。
(2) 回腸遠位部仮説：グルカゴン様ペプチド-1は.回腸遠位部と大腸のL細胞で合成・放出され.インスリン分泌促進作用を持ち.膵島再生促進やアポトーシス抑制が期待できる。またPYYは食後に回腸遠位部のL細胞から主に放出される後腸ホルモンで.視床下部弓状核に作用して神経ペプチドY放出を抑制し満腹感を生じ.胃排出と消化管運動抑制により食欲抑制と体重減少が期待される。 食欲と体重の減少 胃バイパス術や胆膵バイパス術の後.未消化あるいは一部消化された食物が早期に回腸遠位部に入り.L細胞を刺激してグルカゴン様ペプチド-1とPYYを分泌し.インスリン分泌を増加させて食欲を抑制し.エネルギー摂取量を減らすことで血糖値を低下させます。 ある研究では.胃ろう造設後の患者において.食事がグルカゴン様ペプチド-1とPYYの濃度上昇を促し.食後30分をピークに.同じ肥満治療法である胃ろう造設よりも有意に高いことが示された。
手術が可能な患者さん
患者さんは.以下の条件を満たすことで.より良い結果を期待できます。
(1)18歳以上65歳未満。
(2) BMI（体格指数）≧27.5kg/m2で.2型糖尿病を併発している場合。
(3)求心性肥満.ウエスト周囲径が男性で90cm以上.女性で80cm以上である。
(4)糖尿病の罹病期間15年未満。
(5)膵島機能が良好であること。
同時に.患者さんとそのご家族が.糖尿病治療に対する外科的アプローチを十分に理解し.手術によって起こりうる合併症のリスクを理解し.それを受け入れることができること.術後の食事やライフスタイルの変更の重要性を理解し.それに耐えられること.術後のフォローアップに積極的に協力できること.などなどです。
現在の国内外の臨床の結果から.手術は糖尿病を治療するだけでなく.糖尿病の合併症やある種の代謝関連合併症も治すことができるのです。 例えば.糖尿病網膜症による目のかすみが手術後に治ったり改善したり.糖尿病性腎症による尿蛋白が消失したり軽減したり.糖尿病性末梢神経障害による手足のしびれや痛みが完全に消失したり緩和したり.2型糖尿病以外にも肥満.高脂血.高血圧.呼吸性睡眠時無呼吸症候群など代謝異常症候群の症状が術前に出ている場合です。 これらの代謝異常症候群は.手術後に消失または解消されます。 現在.長期にわたる臨床試験の結果.手術で治療した患者さんは.薬物治療を受けた患者さんに比べて.心血管イベントのリスクが有意に低く.死亡率も有意に低く.生活の質も有意に良く.寿命も有意に長いことが分かってきています。
糖尿病に対する手術のメリットは大きいのに.中国では糖尿病に対する手術の概念はまだ「ほとんど知られていない」のが現状です。 患者さんの中には.手術の原理を知らずに理解できない方や.外科的治療に対して不安をお持ちの方もいらっしゃいます。
手術のリスク・ベネフィット分析
2型糖尿病とメタボリックシンドロームの治療における肥満手術の役割は疑う余地がない。しかし.すべての外科手術には多少のリスクが伴うが.このリスクは糖尿病によるダメージと比較した場合にのみ意味がある。 したがって.リスクとベネフィットの評価は.根治的な手術の選択において重要な問題である。 Dimickらは.死亡率0.3%の股関節置換術から死亡率10.7%の開頭術までの7つの一般的な外科手術による死亡リスクを報告しており.胃バイパス術の死亡率は股関節置換術と同程度である。 2007年にAdamsらが行った18年間の追跡調査では.7925人の肥満患者が胃ろうを受けた場合.同じベースラインの性別.年齢.肥満度レベルの非手術糖尿病患者と比較して.死亡率が有意に低い（30％から90％）ことが示された。 総死亡のリスクは7.1年間で40％減少（それぞれ1年当たり3.76％と5.71％.P<0.001）.糖尿病関連合併症による死亡率は92％（それぞれ1年当たり0.4％と3.4％.P=0.005）.心疾患のリスクは56％（それぞれ1年当たり2.6％と5.9％）.がんによる死亡率では 60％（それぞれ年間5.5％.13.3％.P=0.001）であった。 このことは.術後死亡率の低下というメリットが.手術そのものによる死亡リスクをはるかに上回ることを示しており.肥満糖尿病患者におけるメタボリックシンドロームの包括的管理のために.肥満手術は依然として有効な手段であることを示しています。
胃ろう造設後.胃の問題が残ることを心配される患者さんがいます。 これは.患者さんにとっても.医師にとっても.大きな関心事です。 理論的には.胃ろう造設後に開存した胃体の多くは.ある程度萎縮することになりますが.中国や海外の多くの臨床研究により.胃ろう造設後の胃部疾患の発生率は増加しないことが示されています。
胃ろう造設後の食物摂取量や吸収量の減少により.栄養失調や持続的な体重減少を懸念する患者さんもいます。 胃ろうは消化管の再建手術で.食べ物の流れを変えて消化吸収面積を小さくするため.一部の物質（主にビタミン類やカルシウム・鉄などの特定のミネラル）の吸収に影響が出ます。 術後の患者さんの栄養補給は最も重要な問題であり.患者さんは医師の指導のもと適切な食事をするだけでよいのです。 胃ろう造設後.患者さんは体重を落としますが.際限なく減量できるわけではありません。 臨床の現場では.肥満の患者さんの場合.手術後に余分な体重が減ると.実はプラトー.つまり比較的正常な体重レベルで変動していることが分かっています。
患者様の中には.手術後に体力が落ち.仕事や生活に影響が出るのではと心配される方もいらっしゃいます。 実際.糖尿病患者は手術前に高血糖やある種の合併症に悩まされ.ほとんどの患者が良いQOL（クオリティ・オブ・ライフ）を得られない。 術後は.高血糖の改善と余分な体重の減少により.術前の状態に比べて心身ともに大きく改善され.身体的負担がないばかりか.術前よりも良好な状態になるのです。
糖尿病の治療は一生続く問題であることはよく知られており.同様に手術を受けた糖尿病患者も生涯のフォローアップが必要です。 術後の糖尿病患者さんは.血糖コントロール.栄養管理.手術合併症の管理などの問題に対処できるよう.医師から生涯にわたって指導を受けなければなりません。