1.関連要因の明確化
(1)年齢：女性の尿失禁の有病率は年齢とともに徐々に増加し.45～55歳で高い有病率となります。 年齢と尿失禁の相関は.加齢による骨盤底の弛緩.エストロゲンの減少.尿道括約筋の退行性変化と関係があると考えられる。 また.慢性肺疾患や糖尿病など.高齢者に多い病気も尿失禁を進行させる一因となることがあります。 しかし.高齢者におけるストレス性尿失禁の発生率は鈍化する傾向にあり.日常生活動作の低下などライフスタイルの変化が関係している可能性があります。
(2)出産：出産回数.初産年齢.分娩方法.胎児の大きさ.妊娠中の失禁発生率はいずれも産後の失禁発生と有意な相関があり.出産回数は失禁発生と正の相関があり.初産年齢が20～34歳の女性は他の年齢層より失禁発生と出産の相関が高く.高齢出産者は失禁発生の可能性がより高くなります。 経膣分娩の女性は帝王切開の女性よりも失禁しやすく.帝王切開の女性は出産経験のない女性よりも失禁のリスクが高く.鉗子.吸引器.陣痛を早めるための収縮などの助産技術の使用も失禁の可能性を高め.胎児が大きい母親は失禁のリスクが高くなると言われています。
(3）骨盤臓器脱：骨盤臓器脱（POP）やストレス性尿失禁は.中高年女性の健康やQOLに深刻な影響を及ぼします。 ストレス性尿失禁と骨盤臓器脱は密接な関係にあり.しばしば併発することがあります。 骨盤臓器脱患者の骨盤底部の支持組織における平滑筋線維の菲薄化と無秩序化.結合組織の線維化.筋線維の萎縮は.ストレス性失禁の発症と関連している可能性があります。
(4) 肥満：肥満の女性は.ストレス性尿失禁を発症する可能性が有意に高く.減量により失禁の発生を抑制できる可能性があります。
(5) 民族的・遺伝的要因：遺伝的要因とストレス性尿失禁には明確な相関があります。 患者さんのストレス性尿失禁の有病率と.その近親者の有病率の間には.有意な相関があります。 尿失禁の有病率は.黒人よりも白人の女性の方が高い。
2.関連するリスク要因の可能性
(1) エストロゲン：エストロゲンの減少は.古くから女性のストレス性尿失禁と関連があると考えられており.エストロゲンによる臨床治療が提唱されています。 しかし.最近のデータでは.エストロゲンの役割に疑問が呈されており.エストロゲンレベルの変化とストレス性尿失禁の有病率に相関はないことが示唆されています。 エストロゲン補充療法が失禁症状を悪化させる可能性さえ指摘されています。
(2) 子宮摘出術：子宮摘出術後にストレス性尿失禁が起こる場合.通常は術後6ヶ月から1年です。 手術手技や切除範囲と尿失禁の発生には関係がある可能性があります。 しかし.子宮摘出とストレス性尿失禁の発症との間に明確な関連を確認するためのエビデンスは十分ではありません。
(3) 喫煙：喫煙とストレス性尿失禁の発症との関連性については.議論のあるところです。 喫煙者では非喫煙者に比べて尿失禁の発生率が高く.喫煙による慢性的な咳やコラーゲン線維の合成の減少が関係している可能性を示唆するデータもあります。 また.喫煙は尿失禁の発症と関連がないという情報もあります。
(4) 身体活動：高強度の身体活動は失禁を誘発または悪化させる可能性がありますが.十分な証拠に基づく医学的根拠がありません。 その他の関連要因としては.便秘.腸管機能障害.カフェイン摂取.慢性咳嗽などが考えられます。
病態生理メカニズム
1.通常.腹圧の上昇により膀胱の圧力が上昇しますが.同時に腹圧が尿道に伝わり.尿道の閉鎖能力が高まることでストレス性尿失禁の発生を防ぐことができます。 骨盤底筋や結合組織が様々な原因で変性.損傷.弱化し.膀胱頸部や近位尿道が下にずれ.尿道弛緩.機能性尿道が短くなると.増加した腹圧が膀胱にしか伝わらず.尿道にはあまり伝わらず.尿道圧が同時に上昇しないため.尿失禁を引き起こすとされています。
2.尿道粘膜の閉鎖機能が低下している正常な尿道粘膜のひだは.シーリングパッドの役割を持ち.尿の漏れを停止することができます。 加齢やその他の要因により.尿道粘膜は萎縮し.弾力性が低下し.閉鎖機能が低下することがあります。 尿道炎や尿道損傷は.尿道粘膜に大きな損傷を与え.粘膜の線維化を引き起こし.尿道粘膜の閉鎖機能を低下させたり.消失させたりします。
3.固有尿道括約筋の機能低下 尿道の平滑筋.尿道横筋.尿道周囲の横紋筋が変性・損傷し.尿道閉鎖圧が低下するものです。
4.排尿制御組織の構造を支配する神経系の機能障害.尿道自体の構造と機能.尿道周囲の支持組織に関連する神経機能障害のすべてが.尿道閉鎖不全や失禁の原因となる。 最も密接に関係しているのは.膀胱頸部に近接した尿道の解剖学的位置.固有尿道括約筋の機能.骨盤底筋の機能である。 しかし.特定のケースにおいて.どのような要因が絡んでいるのかを正確に区別することは難しく.いくつかの要因が重なった結果であることが多いのです。
症状・徴候
ストレス性尿失禁の診断の目的は.失禁が腹圧の上昇によって引き起こされることを確認することです。
1.病歴を調べる：出産.外傷.骨盤の手術など.ストレス性尿失禁に関連するさまざまな原因について調べます。 尿失禁が患者さんの生活に与える影響を理解することができる。 また.排尿困難の症状があるかどうか.泌尿器鉗子筋の過活動があるかどうかも調べてください。
2.症状 咳をしたとき.笑ったとき.くしゃみをしたとき.重いものを持ち上げたときなどに尿道から不随意に尿がもれる。 臨床的な程度としては.咳やくしゃみ.重いものを持ち上げるなど腹圧が高まったときに尿失禁するⅠ度.立位や歩行時に失禁するⅡ度.立位・仰臥位ともに失禁するⅢ度の3種類があります。
3.身体検査
尿道長の測定：バルーンカテーテルを挿入し.バルーンに20mlの水を入れ.内尿道口まで軽く引っ張り.尿道の長さを算出する。 女性の正常な尿道の長さは4cmです
立位で尿道が短くなる場合.または立位と横臥位の両方で尿道が短くなる場合は.ストレス性尿失禁の可能性があります。
(ii) 膀胱頸部挙上テスト：患者を切頭位にし.膀胱が満杯になると腹圧が上がり.尿が流れ出る。この時.人差し指と中指を膣に挿入し.尿道頸部を両側から上に持ち上げ.尿の流れが中止されれば陽性とする。
(iii)スワブテスト：尿道脱の程度を判定するために使用します。 定期的な滅菌の後.切り詰めた膀胱の位置で尿道にスワブを挿入します。 スワブの移動角度は.ストレスのある状態でもない状態でも.健常者では30°を超えてはならない。30°を超えている場合は.膀胱と尿道の支持組織の弱さを示していることになる。
診断テスト
診断：ストレス性尿失禁の診断基準は以下の通りです。
1.尿検査が正常で.尿培養が陰性であること。
2.神経学的検査が正常であること。
3.解剖学的裏付けが弱い（スワブテスト.X線.尿道鏡検査）。
4.圧力下でのオーバーフローの確認（圧力テストまたは綿球テスト）。
5.膀胱内圧図又は尿道内圧が正常であること（残尿量.膀胱容量及び感覚が正常であり.不随意鉗子収縮がないこと）。
その他の補助的な検査
1.ウロダイナミクス検査で強制排尿筋反射が正常で.ストレス性尿失禁時の最大尿流量が著明に増加し.排尿時の膀胱内圧が軽度で5.9～7.8kPa.中度で2.5～5.9kPa.高度で1.96kPa未満と著明に減少する。 2.うつ伏せ位から立位に移行した後の尿道圧減少.最大尿道圧減少およびその尿道閉塞圧が著明で.尿道圧が減少する。
2.リーケージポイント圧（LPP）は.膀胱にマノメーターチューブを入れて満たし.尿道漏れが生じたときの膀胱内の圧力を記録し.この圧力がリーケージポイント圧となることで測定します。 軽症の多くは11.8kPa以上.重症の多くは5.88kPa以下である。
3.最大機能膀胱容量.残尿感測定値が正常であること。
4.尿道膀胱造影 正常な膀胱後角は90°～100°で.尿道上軸が垂直になり.尿道と膀胱頚部の傾斜角が恥骨結合下縁より約30°形成されていることが望ましいです。 ストレス性尿失禁では.膀胱後尿道角が消失し.膀胱頚部が恥骨結合下縁より低くなり.尿道傾斜角が大きくなり.膀胱頚部が漏斗状に垂れ下がり.尿道軸が下方や後方に異なる角度で回転します。グリーンは.尿道軸は正常だが尿道後膀胱角が増大するタイプIと腹圧上昇により尿道が下がりねじれ尿道傾斜角が増大するタイプIIに分類しています。 尿道傾斜角が45°以上.時には90°以上となり.膀胱頸部に関連する支持組織が弱く.症状が重く.治療が困難な場合。 その後.McGurieは.固有尿道括約筋の機能低下に伴うストレス性尿失禁をIII型と呼ぶことを提唱しています。
治療方法
1.非外科的治療
(1) 骨盤底筋訓練：肛門括約筋.膣括約筋.尿道括約筋を正しい方法で収縮させて骨盤底筋の緊張を強化し.膀胱の下方変位の程度を軽減させる。 方法：30分ごとに肛門を10〜20回.1回につき3秒以上収縮させる。
(2) 鍼治療または電気刺激：関元.気海.三陰交.足三里などのツボを毎回1～2ヶ所選んで鍼を打つ.または肛門電極や膣電極で骨盤底筋に電気刺激を与えて治療する。
(3) 薬物治療。
(1) 起立筋の収縮を抑制する薬剤：トルテロジン2mg.2回/日.フラボンペルメトリン200mg.3回/日。
(2) 尿道抵抗を増大させる薬剤：エフェドリン（ephedrine）25～50mg.1日4回.プロプラノロール10～20mg.1日3回。
(4) 経尿道的粘膜下注入療法：テフロンクリーム.コラーゲン.バイオジェル.自家脂肪組織などを用いて.後尿道や膀胱頸部の粘膜下層や筋層に注入し.内尿道口を閉じる役割を果たしながら尿道口を狭く.長くする治療法。 内尿道括約筋の機能障害に起因するストレス性尿失禁に適した方法です。
2.外科的治療
(1) 前膣壁修復術：尿道下端から膀胱頚部まで1cmの縦切開を行う。 膣壁の両側を分離し.膀胱頸部と尿道の両側の軟部組織を折りたたみ.円形針と糸で縫合して膀胱尿道の後壁を強化します。 この手術は.症状が軽く.膣壁前面の膨らみの修復や子宮摘出術を同時に必要とする患者さんに適応されます。
(2）後恥骨膀胱頸部尿道吊り上げ：下腹部中央を切開し.後恥骨膀胱.膀胱頸部および尿道の一部を完全に遊離させる。 尿道周囲の組織を後恥骨筋膜や恥骨上靭帯に縫合し.膀胱頚部と尿道を持ち上げて吊り上げを実現します。 近年.海外では腹腔鏡技術を用いた手術が主流で.バーチ式膣壁吊り上げ術とも呼ばれる。
(3) 膀胱頸部または尿道スリング：腹膣複合切開により.自己の生体筋膜（前腹直筋腱.広筋膜など）または人工物（TVT.プロレンメッシュなど）を尿道または膀胱頸部に巻き付け.下腹壁の筋肉や筋膜に吊り下げて尿道や膀胱頸部を圧迫し尿道の閉鎖を促進します。 この手術は.あらゆるタイプのストレス性尿失禁の患者さんに適しており.現在.長期的な治療効果の面で最も有効な方法の一つとして認識されています。
(4) 内視鏡的膀胱頸部懸垂術（Stamey法.別名長針膀胱頸部懸垂術）：恥骨結合の上縁.正中線から3cmのところを1cmの小切開し.そこから膣内人差し指で誘導しながら専用の長針を膀胱 頸と尿道の結合部の膣壁から挿入.針の小孔から2号のナイロン糸を導出する。 同様に.前述のナイロン糸に平行に長い針を通し.糸のもう一方の端を引き抜く。 反対側にも同じ操作を行います。 ナイロン糸を両側から持ち上げ.膀胱尿道後角を整復し.腹直筋鞘の外側で結びます。 この手術は.浅く.低侵襲で.安全かつ正確で信頼性の高い方法で.ほとんどのストレス性尿失禁の女性.特に肥満の女性や手術に失敗した人に適しています。 しかし.長期的にはあまり好ましい結果ではありません。
編集部 予防と予後
予後：高齢化社会の到来と医療の向上に伴い.QOL（クオリティ・オブ・ライフ）への要求が高まっています。 ストレス性尿失禁は.医学的に治癒が可能な疾患です。 ストレス性尿失禁は.手術が標準的な治療法と考えられています。 慎重に選ばれた患者さんで手術が成功すれば.矯正率は80-90%になります。 薬物療法で改善する患者さんや.標準的な手術が成功しにくい場合には.手術を変更することで.より高い成功率を達成することができます。