腹圧上昇時に起こる不随意的尿道内失禁はストレス性尿失禁と呼ばれる。 強制尿道筋の収縮なしに腹圧が上昇すると.腹圧が膀胱に伝わり膀胱内圧が上昇し.膀胱内圧が尿道内圧より大きく.尿道閉鎖圧が陰圧のときに起こる失禁を真性ストレス性尿失禁という。 ストレス性尿失禁は男女を問わず.また年齢を問わず起こりうるが.真のストレス性尿失禁はほとんど女性にしか起こらず.男性に真のストレス性尿失禁が起こることは極めてまれである。 真のストレス性尿失禁は.ストレス性尿失禁の症状および徴候を有する患者の29.82％を占める。 年齢範囲は21～60歳で.平均は44.8歳である。 発生率は分娩回数に比例すると報告されている。 I.病歴 1.分娩歴.外傷歴 2.難産歴.骨盤やその他の手術歴.腸の癖 II.身体所見 1.身体所見では.体重の重い患者では.まず尿の悪臭.下着の湿潤.場合によっては会陰部の湿疹や皮膚炎がみられる。 排尿後.泌尿器系の総合検査を行う。 2.下腹部の検査と膣の検査では.腫瘤の有無に注意する。 腫瘤がある場合.カテーテル検査後に確認し.残尿が多い場合や慢性尿閉の場合.ストレス性尿失禁は溢流性尿失禁の症状や徴候のグループである可能性があります。 3.会陰と膣の検査では.瘢痕.会陰裂傷痕.子宮.膀胱.尿道.直腸の膨らみの存在に注意を払い.これらの徴候は.膀胱.尿道支持組織.骨盤底組織の弱さと損傷を示唆します。 但し.上記の徴候の存在は必ずしも本当の圧力不節制の存在を意味しません。 4.腟の検査は.腟の粘膜の萎縮の有無.膣の瘢痕の有無および拘縮に注意を払います.これらは診断のための重要な基礎を与えるだけ.また処置の選択のための重要な価値があります。 5.ストレス失禁テスト.このテストは非常に重要です.注意しなければなりません。 まず.膀胱に100~150mlの滅菌等張生理食塩水を注入し.結石の姿勢で.患者に力強く数回連続して咳をしてもらい.咳をしている間.尿道口から流れや噴霧があるかどうかを注意して観察します。 もしあれば.ストレス性尿失禁テストは陽性である。 陰性であれば.座位と立位で連続して力強く咳をし.失禁があればやはり陽性です。 陰性の場合.さらに検査が必要で.膀胱を滅菌等張食塩水で満たし.石頭位/座位.立位でそれぞれストレス失禁テストを続け.いずれの体位でも失禁があれば陽性となる。 6.ストレス性尿失禁検査が陽性の場合.膀胱頸部挙上検査としても知られるマショール・マルシェット検査を行う。 その方法は.250mlの滅菌等張食塩水を膀胱に注入し.結石姿勢をとり.右中指と指を膣前壁に挿入し.尿道の両側に置き.膀胱の頸部を上方に押し上げ.患者に連続的に力強く咳をしてもらい.尿道口が尿の流れがあるかどうかを観察し.尿の流れの咳をする前にテストした場合.実験的に咳をしても尿が流れなければ.膀胱頸部挙上テストは陽性となります。 以前は.このテストが陽性であれば.真のストレス性尿失禁とみなされ.マーシャル・マルチェット・クランツ法の適応とされていました。 このテストを実施する際.検査者の指の力は尿道を圧迫するのではなく.膀胱頸部を挙上するように向けることが重要です。 そうでなければ.結果を正確に判断することができません。 したがって.膀胱頸部挙上テストが陽性であることだけを根拠に真のストレス性尿失禁を診断したり.マーシャル・マルチェット・クランツ法を選択したりすることはできません。 あくまで参考程度にしかなりません。 7.Qティプトテスト（Q-tiptest）：このテストはレバーテストとも呼ばれ.検査の膀胱尿道角度と尿道の可動性を大まかに反映するために使用されます。 非侵害的なレバーの先端を尿道内に約4cm入れ.膀胱頸部の先端を水平にする。 患者に咳を繰り返してもらい.膀胱頸部と尿道の支持組織が正常で.尿道の位置と可動性が正常であれば.レバーを尿道に挿入し.上下に少し揺らすだけで.レバーと胴体の水平線の角度が-5o ~ +10o.揺れの前後の圧力が非常に大きく.30oより大きければ.膀胱頸部と尿道の可動性が大きいと言い.真のストレス性尿失禁と診断します。 第三に.外来情報1.検査項目：ルーチン尿検査.中流尿細菌定量培養.すべてルーチンに行う必要があります。 継続検査項目1.膀胱尿道造影：側方膀胱尿道造影は.膀胱頸部と尿道の関係.形態と位置だけをよく示すことができます。 従来の方法では.尿道と膀胱頸部.骨盤.大腿骨などの骨組織が重なり.膀胱と尿道の像が曖昧で.診断要件を満たすことができないため.良好な膀胱と尿道の像を示すために特別な方法が必要である。 カテーテルを挿入し.37℃に加温した水溶性造影剤を膀胱内に150ml注入する。 その後.37℃に加温したヨードオイル15mlを膀胱内に注入し.ヨードオイルが膀胱底部に付着することで膀胱底部と膀胱頸部を描出する。 カテーテルを抜去し.滅菌した金属製のペレットチェーンを尿道口から徐々に尿道に送り込む。 ペレットチェーンの画像は尿道の形と位置を示し.ペレットチェーンの端は小さなクリップで留めてペレットチェーンが膀胱に滑り込まないようにする。 3つの異なる物質を異なる深さでX線撮影することで.膀胱.膀胱底部.頸部.尿道を映し出す。 その後.腹臥位と立位で側方膀胱尿道造影を行い.腹圧を高めるために力強く息を止めながら（Valsalvamaneuver）異なる体位で側方膀胱尿道造影を行った。 異なる体位.正常呼吸や息止めなどの異なる条件下で.膀胱と尿道の形態と位置を比較観察する。 2.ウロダイナミック検査：(1) 膀胱検査 多くの膀胱疾患はストレス性尿失禁を引き起こす可能性があり.単純な真のストレス性尿失禁は膀胱機能が正常であるため.膀胱検査を通じて.運動性切迫性尿失禁.低コンプライアンス膀胱.溢流性尿失禁などの症候性ストレス性尿失禁による膀胱機能異常を除外することができます。 単純な真のストレス性尿失禁の膀胱マノメトリー指標は正常で.残尿はゼロ.膀胱空圧は10cmH2O以下.尿道筋充満圧は25cmH2O以下.尿道筋に抑制性収縮がなく.コンプライアンスは正常です。 しかし.運動性切迫性尿失禁では強制的な尿道筋の非抑制性収縮があり.溢流性尿失禁では膀胱のコンプライアンスが低いことに加え.強制的な尿道筋充満圧が52.0±29.54cmH2Oと高く.残尿量が多いことがあり.他の種類のストレス性尿失禁には見られない。 また.高張性尿道機能障害では特に排尿時尿道内圧が高く.これは他のストレス性尿失禁にはみられない。 (2) 静的尿道マノメトリー 静的尿道マノメトリーは真性ストレス性尿失禁の診断価値が高く.各パラメーターの診断価値は以下の通りである： ①解剖学的尿道長：真性ストレス性尿失禁と解剖学的尿道長の関係は.各派の理解とは矛盾する。 他のタイプのストレス性尿失禁と比較した結果.有意差はなく.診断的意義は大きくない。 機能的尿道長：測定方法と測定器具の違いにより.真のストレス性尿失禁に関する各学者の結果報告値は.若干の違いはあるものの.正常値と比較して短縮が非常に顕著である。 学者たちは.機能的尿道長短縮は真のストレス性尿失禁の診断のための主要な指標の一つであるという意見を持っています。 (iii)最大尿道圧：現在.最大尿道圧の低下が真のストレス性尿失禁の診断の主な指標の1つであることが合意されています。 真のストレス性尿失禁では.最大尿道圧は正常値よりも低くなります。 軽症の場合.正常値と重なることもあり.区別は容易ではありません。 この場合.尿道マノメトリーは横臥位と膀胱が満杯になった後の立位で行います。 正常な患者では.立位での最大尿道圧は横臥位での最大尿道圧よりも大きく.真のストレス性尿失禁では立位での最大尿道圧は横臥位での最大尿道圧よりも低くなります。 最大尿道閉鎖圧：最大尿道閉鎖圧が低いことも.真のストレス性尿失禁の診断に重要な指標である。 V. 診断 単純な真性ストレス性尿失禁の最も重要な症状は.出産や外傷の数週間後または数ヵ月後に.原因不明の失禁が見つかることです。 咳.くしゃみ.笑い.運動.腹圧の急激な上昇などで.尿の流出が制御できなくなります。 尿が流れている感覚がなく.下着の湿り気として感じて初めて失禁に気づくケースもある。 難産.外傷.骨盤やその他の手術の直後に起こるものもあり.明らかに外傷と関係がある。 上記とは直接関係のないものもある。 妊娠中や閉経前後に起こるものは.ほとんどがエストロゲンレベルの低下に関係している。 便秘癖のある人は.便秘と関係があるかもしれない。 一般に.横になっているときは症状が軽く.起き上がると悪化する。 第六に.治療プログラム1.非外科的治療（1）骨盤底筋運動強化法は.骨盤底筋と尿道筋の緊張を強化し.圧迫効果に対する筋肉の反応収縮力を向上させるために.患者に定期的かつ意識的に毎日肛門と会陰の筋肉の弛緩と収縮運動を行うように求めることである。 軽症の場合は症状を改善し.重症の場合は手術の効果を高めることができます。 したがって.治療法であると同時に.術前準備としても用いることができる。 (2)機能的電気刺激(functionalelectricalstimulation)療法 機能的電気刺激療法には.肛門ペッサリーと膣ペッサリーの2種類の電極があります。 尿道を電流で刺激し.尿道閉鎖機能を高める。 そのメカニズムは.恥骨神経の遠心性線維を刺激して.谷底挙筋などの骨盤底筋や尿道周囲横筋の機能を高めて尿道閉鎖圧を高めること.恥骨神経の遠心性線維をニューロン結合で仙骨延髄の強制尿路核に刺激して強制尿路核の興奮性を抑制し.さらに骨盤神経を介して強制尿路に刺激して強制尿路の収縮を抑制すること.電気刺激のインパルスが胸腰節上方まで上がって交感神経ニューロンを興奮させ.α 電気刺激のインパルスが胸腰節に上って交感神経ニューロンを興奮させ.αアドレナリン受容体が膀胱頸部と尿道近位部を収縮させ.尿道閉鎖機能をさらに高める。 (3) 薬物療法 薬物療法の目的は2つある：尿道抵抗を増加させる：尿道の収縮機能を増加させ.尿道閉鎖圧を増加させる薬物を使用する。 例えば.エフェドリンの内服；骨盤底の緊張を高める薬物を用いて.萎縮した支持組織をふっくらさせる：エストロゲンの適用など。 更年期女性やその他の真性ストレス性尿失禁によるエストロゲン不足の原因に適応し.エストロゲン不足で萎縮した尿道の上皮を過形成させ.尿道の閉鎖機能を高め.同時に血管網下の尿道粘膜を豊かにし.尿道圧と尿道閉鎖圧を高め.治癒や改善の目的を達成することができます。 経口エストロゲンは副作用が多い(Hilton, 1983)。 エストロゲンペースト製剤を膣内に塗布すると.尿道粘膜の上皮細胞を増殖させることができる。 2.手術治療 ストレス性尿失禁を治療する手術方法は100種類以上あり.(1)後恥骨膀胱尿道吊り上げ術 (2)膀胱尿道針吊り上げ術 (3)膣前壁修復術 (4)新型スリング手術 VII.膣前壁修復術 (5)新型スリング手術 (6)新型スリング手術 (7)新型スリング手術 (8)新型スリング手術 (9)新型スリング手術 (10)新型スリング手術 (11)新型スリング手術 新しい材料と技術(TVT,TVT-O)の絶え間ない発展により.ストレス性尿失禁の手術効果は非常に満足のいくものとなった。