女性のストレス性尿失禁に対する無緊張腟スリング（TVT） Lv Jianwei Calm Xue Wei Zhou Lixin Huang Yiran 上海交通大学医学部上海仁済病院泌尿器科 Abstract: 目的–女性のストレス性尿失禁に対する無緊張腟スリング（TVT）の有効性を検討すること。 方法-42～71歳.平均55.4歳.平均尿漏れ歴3.4年の130名の女性ストレス性尿失禁患者に経膣的無緊張膣スリング法（TVT）を施行した。 結果-追跡期間は13～41ヵ月で.平均31.8ヵ月であった。 尿失禁症状は術後全例でカテーテル抜去後にコントロールされたが.3例は術後6ヵ月で再び尿失禁症状を呈し.5例は術後に排尿困難を呈したが.それぞれ1～2ヵ月後に正常な排尿を再開し.9例は術後に頻尿と尿意切迫の症状を呈した。 結論-TVT手術は簡単で安全であり.術後成績も満足できるものであった。 キーワード–尿失禁 スリング手術 外科的治療 無張力膣テープによる ストレス性尿失禁の治療Lvjianwei,Lengjing,Xuewei. Zhoulixin, HuangyiranDepartmentofurology, Renjihospital, shanghaisecondmedicaluniversity Abstract : 目的-。 目的–無張力膣テープによるストレス性尿失禁の治療を評価する。 平均3.4年の尿漏れ歴のある130例（平均55.4歳）にTVTを施行した。 –追跡期間は平均31.8ヵ月（3～31ヵ月）で.全症例が臨床的に改善し.6ヵ月後に再発したのは3例のみであった。 術後.排尿回数が増加した症例は9例であった。 結論-。 -TVTは.ストレス性尿失禁に対する簡便.安全.確実な治療法であり.良好な結果が得られた。 キーワード 尿失禁；スリング；手術 ストレス性尿失禁（SUI）は.中高年女性に比較的多くみられる疾患であり.多くの女性の生活や仕事に影響を及ぼしている。 この病気は患者の身体的・精神的健康を損なうだけでなく.家族や社会により大きな影響を与える。 当院では2001年9月から2006年2月までに130例の女性ストレス性尿失禁症例に対してtension-free vaginal tape (TVT)を使用した。 尿失禁の期間は5ヵ月～6年.平均3.4年であった。 咳をしたときや笑ったときに尿漏れが観察された症例は102例.立ったり歩いたりしたときに尿漏れが観察された症例は28例であった。120例が月経のある女性で.13例が子宮摘出術を受けており.9例に失禁手術の失敗歴があった。 全例に排尿困難や尿道刺激がなく.尿習慣が正常で.尿細菌検査が陰性で.膀胱内に残尿がなく.全例が24時間排尿カード記録と膣挙上テストを終了していた。 第二に.手術方法 全例に結石体位で持続硬膜外麻酔を行った。 事前に18Fバルーンカテーテルを挿入し.膀胱頸部の位置と尿道の長さを知るために15～20mlの生理食塩水をバルーンに注入した。 外尿道口から1～1.5cmの膣前壁を縦に切開し.膣粘膜層を切開し.尿道の両側を恥骨下縁まで剥離鋏で鋭く切り離した。 0.5cmの皮膚切開を正中線から2cmの横指1本ずつ恥骨上に行った。 膀胱の尿を空にし.尿道からガイドワイヤーを挿入し.膀胱を左に押し.膣切開の右側にスリングを取り付けた穿刺針を恥骨のすぐ隣の恥骨上腹壁切開から通し.左側からも同様にスリングを通した。 その後.膀胱鏡検査を行って膀胱に損傷がないことを確認し.穿刺針を腹壁からスリングに導くように報告した。 同時にスリングを上方に持ち上げ.吊り下げ張力を調整し.少量の尿が漏れるまで咳をするか腹部を押すよう患者に指示した。 スリングの余分な部分を切り取り.腹壁の皮膚と膣前壁を閉鎖し.膣をヨードホルムガーゼで満たし.尿道カテーテルを留置し.術後3～4日後に抜去する。 結果 手術時間は20～45分.平均33.4分.術中出血量は40～200ml.平均65.5mlであった。124人の患者を術後3～31ヵ月.平均21.8ヵ月追跡調査した。 全例がカテーテル抜去後に尿失禁症状をコントロールでき.尿漏れの症状もなかった。3例に術後6ヵ月で再び尿失禁症状がみられた。5例に術後排尿困難がみられ.間欠的な在宅カテーテル留置が行われたが.それぞれ1〜2ヵ月で正常な排尿を回復した。9例に術後頻尿と尿意切迫がみられ.抗コリン薬の内服が行われた。 全例に術後の疼痛.感染.膀胱内残尿はみられなかった。 考察 ストレス性尿失禁は中高年女性に多く.海外のデータ [1] によると.30～59歳の女性の尿失禁発生率は25％.60歳以上の発生率は38％である。 ストレス性尿失禁は.解剖学的タイプ（膀胱頸部と後尿道周囲の支持組織が弛緩し.膀胱尿道の解剖学的位置が変化する）と固有括約筋機能不全タイプ（何らかの固有因子が尿道の前壁と後壁の正常な閉鎖に影響を与え.適切な閉鎖圧が得られない）に大別される。 1994年.デランシーは「ハンモック仮説」（hammock hypothesis）を提唱した。 1994年.DeLanceyは「ハンモック仮説」を提唱し.尿道閉鎖圧の上昇は.尿道がハンモックのような支持構造に対して圧迫されるためであるとし.ストレス性尿失禁における尿道支持の再確立の重要性を強調した [2]。 TVTシステムは.プッシャー.ガイドワイヤー.穿刺針付きメッシュスリングから構成される。 メッシュスリングには多数の小さなバーブがあり.手術中にプラスチックジャケットを引き出す際に.スリングを組織に固定するために使用します。 通常.スリングは尿道に張力を与えませんが.患者が咳をしたり笑ったりして腹圧が上昇すると.スリングが尿道を持ち上げ.適切な閉鎖圧を与えることができるため.尿失禁を防ぐことができます。 Kuuvaら[3]は.一般的な合併症として.膀胱穿孔.排尿困難.尿路感染などを挙げている。 穿刺手術の際.穿刺針は恥骨に密着させ.腹壁の皮膚切開部を貫通させ.外側に近づけすぎず.内側に近づけすぎず.膀胱.排尿神経.大血管の損傷を避ける必要がある[4, 5]。 私たちのグループでは膀胱穿孔の症例は1例もなかったが.穿孔が起こった場合は穿刺針を直ちに抜去し.膀胱外から再度穿刺し.カテーテルを5～7日間留置する。 懸垂張力のコントロールは手術成功の鍵であり.手術はスリングと尿道の間に解剖学的ハサミを入れ.懸垂張力と患者の咳や腹部の圧迫による少量の尿漏れとの間に一定の間隔を保つことが最善であり.きついよりはむしろ緩く.そうでなければ術後の排尿障害を生じやすい。 このグループでは.術後排尿困難が5例あり.それぞれ間欠的自己カテーテル留置術を行い.正常な排尿に戻った後.1～2ヵ月で退院した。 TVT後の頻尿や尿意切迫感などの過活動膀胱の発生は.スリングの位置が膀胱頸部に近すぎることやスリングがきつすぎることが関係していると考えられる。このグループの9例では.術後に頻尿や尿意切迫感の症状がみられたが.抗コリン薬の内服で治療可能である。 TVT法は.解剖学的および本態性括約筋機能不全タイプのストレス性尿失禁.過去の失禁手術に失敗した患者.失禁悪化因子を併せ持つ患者に適用できる[6]。 私たちのグループの9人の患者は失禁手術の既往があり.以前の手術方法は膀胱頸部尿道吊り上げ術であり.これらの患者は固有括約筋機能障害の程度が異なる可能性がある。 吊り上げ術は膀胱頸部と後部尿道の解剖学的位置関係を解決することしかできず.尿道に適切なハンモック状の支持面を提供することはできない。このグループの失禁手術の既往がある9人の患者の尿失禁症状は.TVT後にすべてコントロールされた。 コントロール 1.金西豪.宋波：尿失禁の診断と治療におけるウロダイナミック検査の意義。 泌尿器科学会誌.1998年.19巻(3): 190-192 2. DeLanceyJOL.Structuralsupportoftheurethraasitrelatestressurinaryincontinence:ハンモック仮説. .AmJObstetGynecol.1994;170:1713-1723.3.KuuvaN,NilssonCG.Anationwideanalysisofcomplicationsassociatedwithtension-freevaginaltape()procedure[J]。 TVT)法[J]。 SanderP.MollerLM.RudnickiPM.etal.Dosethethe-freevaginaltapeprocedure affectthevoiding phase? BJUInt,2002,89:694-698。 5. PeyratL,BoutinJM,BruyereF,etal. 腸管穿孔は.尿失禁のための無切開膣穿刺術の合併症である。 EurUrol,2001,39:603-605. DmochowskiRR,AppellRA,etal. 女性ストレス性尿失禁の外科的管理に関する臨床ガイドラインのパネル・サマリー報告書。 AmUrolAssoci.JUrol,1997,158:875-878.