甲状腺結節は.頭頸部によく見られる病変で.簡単に言うと.画像上.周囲の甲状腺実質とは別に見える甲状腺内の病変と定義されます。 一つの結節は正式な診断ではなく.通常.一連の検査で解明を試みる必要があります。 また.手で触診できる結節は.炎症など必ずしも本物とは限りません。 逆に.結節の中には.触診ではわからない.よりinsidiousなものもあります。 疫学的データによると.触知可能な結節は女性の5%.男性の1%で健康診断で発見され.超音波ランダムスクリーニングでは患者の19-67%に甲状腺結節が見つかり.最終的に悪性と確認されるのは結節全体の5-15%に過ぎないということです。
手術が必要なケースは.主に以下のように分類されます。
1) 分化型甲状腺癌：手術の禁忌がなければ.原則として手術で管理すべきである。 2) 良性甲状腺結節：手術治療を避けるために定期的な経過観察で保存的に治療できるが.以下の場合には手術を検討する。
1）がんに関する臨床的考察
2) 呼吸器.消化器.神経などの圧迫症状
3) 縦隔に下降する傾向のある後胸骨甲状腺腫
4）複合型甲状腺機能亢進症（徐々に放射性131I療法に置き換わってきています。）
5) 重篤な美容上の影響.大きな腫瘤
6）通常の生活に影響を与えるような圧倒的な懸念を抱いている患者さん
結節の臨床的鑑別診断は.良性か悪性かに焦点が当てられることが多い。 甲状腺がんの罹患率は.国内外を問わず年々増加しています。 その理由は不明であり.身体検査や超音波検査の実施率が上がったためと思われる。 しかし.剖検結果によると正常死亡者の36％が甲状腺微小がんであり.生涯を通じて進行しない人もいるということです。 したがって.この発生率の増加については.まだ結論が出ていないため.過度に心配する必要はないでしょう。
一般的な甲状腺結節の中から悪性腫瘍の可能性がある症例をどのように見分けるかは.臨床医にとってより大きな課題である。 により.鑑別診断が可能である。
I. 病歴と身体所見
状態.経過.甲状腺機能.頭頸部放射線照射歴.甲状腺腫瘍の家族歴。
身体検査では.甲状腺腫の異常.結節の大きさ.数.質感.頸部リンパ節の状態.嗄声.呼吸困難.嚥下障害.頸部のリンパ節の異常な腫大などがわかりますが.すべて悪性腫瘍の臨床証拠となります。 従来.甲状腺悪性結節の危険因子としては.硬く固定され急速に増殖する結節.頸部リンパ節腫脹.嗄声.嚥下困難.頭頸部放射線被曝.甲状腺髄様癌や多発性内分泌腺腫症2型の家族歴などが挙げられています。
ラボラトリーテスト
血清カルシトニンおよびCEA値の有意な上昇は.髄様がんM TCを示唆する。 M TCまたはM EN 2の家族歴を有する患者については.基礎値または刺激後の血清カルシトニン値を測定すべきである。
画像検査
1.超音波検査（U S） 高解像度の甲状腺超音波検査は.甲状腺結節の評価に最も広く用いられている臨床検査で.甲状腺結節の大きさと数を正確に検出することができます。 甲状腺の超音波評価は.高リスクの多結節性甲状腺腫（家族性甲状腺がん.M EN 2.放射線被曝）の患者におけるスクリーニング超音波検査に加えて.触知可能な甲状腺結節を持つすべての患者に推奨されます。 悪性結節を示唆する超音波の特徴としては.(i)微小石灰化.(ii)不規則な結節縁またはハローのない微小球縁.(iii)結節内流動障害（豊富で乱れた血管.曲線や分枝の血管）. (iv)低エコー結節. (v) リンパ節門構造の喪失.嚢胞変化またはリンパ節内微小石灰化などの副子宮外侵潤または頸部リンパ節腫脹.が挙げられる。 (6) 前後の直径と横の直径 (A)
diam eterratio (A /T ≥ 1). 上記の特徴だけでは良性・悪性の区別がつかないため.経験豊富な超音波検査士による総合的な評価が必要です。
1.2 甲状腺画像報告データシステム(TI-RADS)
甲状腺疾患の高度化に伴い.超音波診断と診療のコミュニケーションを高め.甲状腺超音波画像報告の解釈を容易にするため.甲状腺超音波画像報告の標準化が提案され.現在.甲状腺超音波画像結論を以下の5つに分類した統一報告結論システム「TI-RADS」を使用しています。
TI-RADS
超音波画像の表示
悪性腫瘍のリスク(m)
臨床的な推奨事項
1
病変のない正常な甲状腺
m=0
2
診断可能な良性病変
m=0
長期（12ヶ月）インターバルフォローアップ
3
良性で大きな病変の可能性があるもの
m≤3
中・長期（6ヶ月）インターバルフォロー
4A
何らかの悪性腫瘍の可能性がある病変
3
生検の結果が陰性であれば.短期間の経過観察を継続する。
4B
悪性腫瘍の可能性が高い病変
30
生検が陰性の場合.短い間隔で穿刺を繰り返すか.手術を検討する。
4C
悪性腫瘍の可能性が高い病変
60 < m ≤ 95
外科的治療が望ましい
微細針吸引生検後の外科的治療の第二選択
5
診断可能な悪性病変
m > 95
即時の外科的治療
1.3 近年.超音波エラストグラフィーは.「電子触診」とも呼ばれる組織の硬さを評価することにより.甲状腺がんの識別をさらに向上させているが.偽陽性や偽陰性を引き起こす要因に注意を払う必要がある。例えば.結節内の粗い石灰化により偽陽性となったり.塊が大きいとエラストグラフィーが不正確なものとなる可能性がある。 腫瘤の大きさは.腫瘤や周辺組織の柔らかさを正確に反映していない場合があります。 病変の中には非定型のものもあり.超音波では結節の性質が十分に判断できないため.超音波ガイド下FN Aを行うこともあります。
2.その他.甲状腺シンチグラフィーで結節の機能を評価することができます。 “ホット結節は99％が良性.コールド結節は5～8％が悪性ですが.コールド結節は全体の約80％を占めるため.良性・悪性の結節の判別にシンチグラフィはあまり役に立ちません。 しかし.結節の約8割は「冷たい結節」であるため.良性・悪性の識別にはシンチグラフィはあまり役に立ちません。
CTやMRIは.結節の性質を判断する上で超音波検査ほど費用対効果が高くないが.結節と周辺組織との関係を評価したり.後胸部の甲状腺腫を評価する上で貴重である。 また.CTはより客観的な検査であり.リンパ節への転移の有無についても高い数値が得られます。
4.FN 甲状腺結節の良性・悪性識別のための有効かつ信頼性の高い方法。 FN Aの結果は，①良性（70％），②悪性（5～10％），③悪性疑い（10％），④診断に不十分なサンプリング（5～15％）に分類され，経験豊富なオペレーターや細胞病理医の努力により，95％という高い診断精度が期待できる。 不十分なサンプリングは.術者の経験不足.大きすぎる病変.小さすぎる病変.嚢胞性病変の複合などに関連している。 しかし.術中病理診断の完全な代替となるかどうかは.まだ議論の余地がある。
下図は.当院で一般的に行われている良性結節と悪性結節の判別の流れです。
結論として.甲状腺結節は診断名ではなく.一般的な臨床病変であり.一般的には検査に基づいて経験豊富な外科医が総合的に評価し.治療が必要な症例を選択することが必要である。 最終的な診断は.術後の病理検査によってのみ可能です。
低侵襲手術について多くの友人から質問があり.参考となる記事が書かれています。
低侵襲な甲状腺手術という個々の選択