中国では胃がんの集団検診がまだ普及していないため.ほとんどの患者は発見されたときにはすでに局所進行か進行している。 局所進行の患者さんに対しては.すぐに手術を行うこともあれば.手術を検討する前に化学療法を十数回注射することを勧められることもあり.術後の化学療法を勧められることもある。
以下では.胃がんの周術期（術前＋術中＋術後）治療とそれに関連する注意点を中心にご紹介します。
化学療法とは？
化学療法は.化学物質を用いて腫瘍細胞を直接死滅させたり.増殖を抑制したり.正常な状態への分化を促進したりする治療法です。 化学療法は「全身」治療であり.腫瘍が発生した原発巣.他の臓器に転移した病巣.または血流中に存在し医師が発見できない微小な転移巣の治療に用いることができます。 化学療法薬には多くの種類があり.投与方法もさまざまです。
胃がんの治療によく使われる薬には.パクリタキセルやドセタキセル.フルオロウラシル.カペシタビン.テゲオ.シスプラチン.エピルビシン.イリノテカンなどがあります。 これらの薬剤のほとんどは静脈内投与されますが.一部は経口投与され.静脈内投与された薬剤が胸部や腹部に注射されることもあります。 医師は患者の状態や体質に応じて.この種の薬剤を組み合わせることもあれば.特定の薬剤を単独で投与することもある。
手術が可能な患者さんでも.なぜ化学療法を先に行う必要があるのでしょうか？ 注意点は？
わが国では胃がんの集団検診がまだ一般的でないため.胃がんの発症初期に診断できる症例は15％にも満たず.発見されたときにはすでに局所進行胃がんや末期胃がんになっていることがほとんどです。 局所進行胃がんの患者さんに対しては.医師が直接手術をすることもありますが.手術を検討する前に化学療法のコースを勧めることもあります。 これはなぜですか？
私たちの手術の目的は腫瘍を完全に取り除くことで.外科医は手術前に検査で腫瘍が取り除けるかどうかを判断します。 検査の結果.腫瘍をきれいに取り除くことができると医師が判断すれば.医師はできるだけ早く手術を行います。 腫瘍が大きい場合.周囲の臓器との境界がはっきりしない場合.腫瘍の周囲にリンパ節がある場合など.腫瘍をきれいに切除できない可能性がある場合は.外科医は手術の代わりに化学療法を勧めることがあります。
化学療法は.切除できなかった大きな病巣を切除可能な大きさまで縮小させ.病巣周囲のリンパ節を縮小させ.検査で発見できなかった微細な転移を死滅させる可能性がある。 これにより.不完全な手術になる可能性があったものが完全に切除できるものに変わり.術後の患者の予後が根本的に改善される。 手術前に行われるこのような化学療法は「ネオアジュバント化学療法」と呼ばれる。
ネオアジュバント化学療法は切除率を向上させるだけでなく.生体内の薬剤感受性を事前に調べるという重要な効果もある。
1.術前新アジュバント化学療法は本当に有用なのか？
以下に.ネオアジュバント化学療法の有用性を示す国際的に知られた大規模臨床研究をいくつか紹介する。
胃癌に対するネオアジュバント化学療法の有用性を最初に示したのは.英国のMAGIC試験である。 この研究では.503人の患者を無作為に2つのグループに分け.1つはすぐに手術を受けるグループ.もう1つは手術の前と後に3サイクルの化学療法を受けるグループであった。 その結果.化学療法を受けた患者の69％が根治切除を達成し.5年生存率は36％であったのに対し.直接手術を受けた患者の根治切除率は66％.5年生存率は23％であった。
フランスの学者が始めたFFCD 9703試験でも.ネオアジュバント化学療法の有用性が示された。 総計224人の患者を2群に分け.一方は術前にフルオロウラシル＋シスプラチンレジメンを用いた化学療法を2-3サイクル行い.もう一方は直接手術を行った。 その結果.化学療法群は手術群に比べ根治切除率が10％近く高く84％に達し.5年生存率は15％近く上昇し34％に達した。
2.ネオアジュバント化学療法の主な適応は？
上記のデータは.ネオアジュバント化学療法が患者に大きな利益をもたらすことを示している。 2008年以降.国際的に採択された胃癌治療ガイドラインでは.適切な患者にはネオアジュバント化学療法が推奨されている。 局所進行性胃癌患者の中には.腫瘍浸潤の深さやリンパ節転移のために完全切除が困難な患者もいる。 手術前にネオアジュバント化学療法を行うことで.このような進行性胃癌病巣を縮小させ.腫瘍や所属リンパ節による周辺臓器への浸潤を減少させ.根治切除を達成することができる。 これらの患者はネオアジュバント化学療法に適したグループである。
3.ネオアジュバント化学療法にはどのようなものがありますか？
ネオアジュバント化学療法のレジメンは.患者の病期.年齢.ハイリスク因子.身体的状態.合併疾患に基づいて選択すべきである。 根治的な外科的切除を目指す必要があるため.化学療法レジメンは安全性を確保するために適度に強化すべきであり.一般的に単剤化学療法は選択されず.2種類の薬剤を組み合わせて使用することが多い。 例えば.バイオレットシャツ＋フルオロウラシル.バイオレットシャツ＋プラチナ.プラチナ＋フルオロウラシルなどである。 例えば.紫シャツ＋プラチナ＋フルオロウラシルなどである。
4.ネオアジュバント化学療法の注意点は何ですか？
第一に.化学療法の期間はあまり長くすべきではなく.通常は6～9週間である。 第二に.治療効果を時間内に評価し.手術に最適な時期を逃さないことである。 ネオアジュバント化学療法が効果的であったとしても.ノンストップで行うべきでなく.良好な結果が得られた患者さんには期限内に手術を行うべきです。 効果がない患者は.治療中に腫瘍の進行が早くなり.手術の可能性が全くないことに気づくかもしれないので.根治できない手術は避けるべきである。 ネオアジュバント化学療法後すぐに手術ができるわけではなく.患者さんの全身状態が許せば.化学療法中止から3週間後くらいに手術するのが望ましい。
なぜ手術後に化学療法が必要なのですか？
手術後.患者さんの最大の関心事は手術がきれいに終わったかどうかです。 再発はないのでしょうか。 これは手術記録と術後の病理報告によって判断されます。 最初に見るべきは.手術が標準D2根治手術であったかどうかです。 次に.病理報告では.腫瘍の悪性度が高いかどうか.病期が早期か末期か.リンパ節転移の有無.手術断端がきれいかどうか.腫瘍が血管や周囲の臓器に浸潤しているかどうかなどがわかります。 これらの情報をもとに.医師は胃がんの病期と予後を判断します。 予後とは.腫瘍が生命を脅かすかどうか.再発の危険性が高いかどうかということです。
一般に.上記のような様々な方法で外科的リンパ節郭清を行った後でも.約半数の患者は再発や転移を起こす。 最近アジアで行われた2つの研究で.胃癌の患者さんには根治的D2手術後の補助化学療法が生存に有益であることが示されたので.ステージIIとIIIの胃癌の患者さんには手術後に補助化学療法を受けることをお勧めしています。 術後補助化学療法は.術中に見られなかった残存腫瘍や小さな転移巣を取り除くのに役立ち.腫瘍の再発や転移のリスクを有意に減少させることができるため.一部の患者にとっては不可欠な治療となります。
術後補助化学療法が患者さんにとって有益であるというエビデンスは何ですか？
胃癌治療における術後補助化学療法の重要性は.ネオアジュバント化学療法よりも早くから認識されていた。 では.術後補助化学療法は有効なのか.無効なのか。
2010年にJAMA誌に掲載された論文を見てみよう。この論文では.世界17の研究から3,838人の胃癌患者を対象に術後補助療法のメタアナリシスを行った。 その結果.胃がんの根治手術後に補助化学療法を受けることで.患者の無再発生存期間と全生存期間が有意に延長することが示された。
日本のACTS-GC試験.韓国のCLASSIC試験.米国のINT-0116試験は.胃がん手術後の補助化学療法実施における重要な研究であり.いずれも胃がんに対する補助化学療法が.以下に述べるような中進行期（ステージII.III）の患者の生存期間を有意に改善することを示す強力なエビデンスとなっている。
ACTS-GC試験は.胃癌の術後補助療法にテゲオを使用することについて.日本の学者によって開始された臨床試験である。 この研究では.1059人の患者を術後補助療法としてテゲオを投与する群と手術のみを行う群の2群に無作為に割り付けた。 テゲオ術後1年の時点で.患者に重篤な副作用はなく.5年生存率は71.7％で.非テゲオ群より10％高かった。テゲオ術後群の65.4％は5年間の追跡期間中に再発がなく.他の群より12％高かった。
韓国で行われたCLASSIC試験は.胃がん術後の補助療法としてカペシタビン＋オキサリプラチンを用いたもので.中国人患者（計1035人）を含む唯一の国際的な多施設臨床試験である。 患者は無作為に2群に振り分けられ.6ヵ月間補助化学療法を受けた。 その結果.補助化学療法を受けた患者の74％が術後3年目に無再発であったのに対し.手術のみの群では59％であった。
また.予備解析では両群間で全生存率にも差があり.術後補助化学療法群では3年後の全生存率が83％であったのに対し.手術単独群では胃の全生存率が78％であった。 本試験により.カペシタビン＋オキサリプラチンの術後補助化学療法レジメンは.手術で治療された胃癌患者において良好な再発予防効果を示し.重篤な副作用を経験した患者はなく.胃癌の術後補助療法の標準的なレジメンとして使用できることが確認された。
米国で行われたINT-0116試験では.556人の胃癌患者を術後同時化学放射線療法群と手術単独群に無作為に割り付けた。 化学放射線療法群の具体的な治療レジメンは.フルオロウラシル＋フォリン酸カルシウムによる化学療法を1サイクル行った後.局所放射線療法を5週間行い.放射線療法後も化学療法を2サイクル継続するというものであった。 その結果.手術後に同時に化学放射線療法を受けた患者の生存期間は3年に達し.手術単独の患者より9ヵ月長かった。3年生存率は51％に達し.手術単独の患者より10％増加し.患者にとって術後補助療法の利点が十分に示された。