自然流産とは.妊娠28週目までに胚の発育が止まるか.自然に子宮から排出されることです。 自然流産が2回以上起こる場合は反復流産といい.3回以上起こる場合は習慣性流産といいます。 自然流産の発生率は約15％.再発流産は約5％.習慣性流産は約0.5％です。 妊娠13週以前に起こる流産を早期流産.妊娠13週以降に起こる流産を後期流産と呼びます。
自然流産の原因は複雑で.子宮の解剖学的異常.遺伝的要因.内分泌障害.感染症などが挙げられます。 近年の生殖免疫学の急速な発展により.過去の原因不明の再発流産の多くが免疫異常によるものであることが明らかになってきました。 また.最近の臨床観察から.血栓症予備軍も流産の再発につながることが分かってきました。 流産を繰り返すと.経済的.肉体的.精神的に大きな打撃を受けるだけでなく.結婚や家族の安定が揺らぐことも少なくありません。
流産の回数が増えると.症状が重くなり.流産の再発率が高くなります。 例えば.流産歴が1回の場合の再発率は25％.2回の場合は30％.3回の場合は35％.4回以上では50％以上となっています。 不育症の原因を区別する特定の臨床症状がないことから.原因を特定し.的を射た治療を行うためには.多くの場合.包括的かつ体系的な検査が必要となります。
原因1：免疫異常
不育症の60％以上は免疫異常が原因です。 生殖免疫検査法が開発される以前は.これらの女性は病院ではほとんど「異常なし」とされ.それなりの治療を受けられませんでした。 この分野の最近の進展により.免疫性流産には.同種免疫異常と自己免疫異常があり.前者は夫婦の白血球抗原の適合性が高く.受胎後に母体が胚を保護する「閉鎖抗体」を作れず.胚が母体の免疫細胞に攻撃されて停止することが原因であることが判明した。 これは.夫のリンパ球で積極的に免疫し.妻に閉鎖抗体を作らせることで治療します。 後者の場合.患者自身の免疫システムが乱れ.自身の組織や臓器に対する様々な抗体が作られ.それが胚の組織や胚に栄養を与える胎盤細胞も破壊し.胚が死んでしまうことがあるのです。 治療には.副腎皮質ホルモンや免疫グロブリンを使用することがあります。 このグループの治療成功率は.現在90％以上に達しています。
原因2：遺伝的要因
夫婦の染色体異常
夫婦の染色体異常は習慣流産の5〜8％程度に過ぎませんが.有効な治療法がないため再発率が高く.妊娠に成功するのは20％程度で.その半数は両親の染色体異常を持った子供となります。 一般的な染色体異常には.均衡転座や逆位が含まれます。 バランス型転座を有する患者では.最大で6回の連続流産を経験した例がある。 しかし.これらの患者さんは.免疫異常も併発している可能性があり.正常な胎児が失われないように.それらを除外するための検査が必要であることに留意することが重要です。
胎児染色体異常
胎児の染色体異常は.受精後の分裂時に受精卵の染色体に生じた誤差が原因であり.異常発生や発育停止は自然な消去法である。 不育症（初回流産）の胚の大部分で染色体異常が報告されています。
遺伝子の異常
遺伝子異常の診断は.現状ではより困難です。
原因3：内分泌異常
婦人科内分泌異常：一般的なものとしては.黄体機能不全.高プロラクチン血症.多嚢胞性卵巣症候群などがある。 黄体機能不全の女性では.妊娠後に胎盤細胞の正常な発育を支えるプロゲステロンが卵巣から十分に分泌されず.胚に十分な栄養が届かずに死んでしまいます。 妊娠後の血中プロゲステロン濃度に応じて.投与量や治療経過を調整することができます。 プロラクチンが高値になると.ほとんどの場合.無排卵や不妊になり.妊娠しても流産する可能性が高いので.的を射た治療と妊孕性温存が必要である。 また.多嚢胞性卵巣症候群は不妊や流産の原因となることが多く.これらの女性には妊娠後の積極的な不妊治療が欠かせません。 そのような患者さんが.苦労して治療して妊娠しても.妊孕性温存の問題を放置したために流産してしまい.その後.治療を繰り返しても妊娠しないケースもあるようです。
内分泌異常：主に糖尿病の女性.甲状腺機能異常（甲状腺機能亢進症.甲状腺機能低下症を含む）の女性は.流産を避けるために.これらの疾患が判明した場合は.安定するまで治療してから妊娠を検討すること。 一方.流産を繰り返す女性は.診断の見落としを防ぐために.この検査を受ける必要があります。
理由4：解剖学的流産の遅発性
子宮の解剖学的異常は.流産の約10-15%を占める再発流産を引き起こし.そのほとんどは晩期流産で.流産時に胚はまだ生存していることが特徴である。 一般的な原因としては.子宮頸管機能不全.子宮の発育異常（縦長の子宮.単角子宮.双角子宮.鞍型子宮など）.子宮筋腫や腺筋腫.子宮の癒着などが挙げられます。 診断は.超音波検査.子宮卵管造影検査.子宮鏡検査.腹腔鏡検査で行います。 治療は.特定の原因により.外科的矯正.子宮鏡手術.妊娠後の子宮頸管クラージュなどがあります。
原因5：細菌感染
感染症が多く.不定愁訴
不育症の患者さんでは.マイコプラズマ・ソリウム.クラミジア.細菌性膣炎.カンジダ膣炎.白血球増加.膣分泌物の清潔度不良など.生殖器の様々な感染症の陽性率が約50％と高い。 しかし.これらの感染症が必ずしも流産を繰り返す原因とは限りません。それでも.これらの女性を除外して.再び妊娠する前に治療する必要があります。
原因6：血栓症予備軍を深刻に受け止めるべき
女性の中には.先天性または後天性の血液凝固機構の障害により.血液が早く固まる血栓症予備軍と呼ばれる人がいます。 通常.血管に血栓ができることはありませんが.妊娠後.これらの女性は胎盤の血管に血栓ができ.胎盤への血液循環が阻害され.胚が虚血で死亡することがあるのです。 従来.このような状態による再発流産には十分な注意が払われていませんでしたが.近年の研究により.原因不明の再発流産の多くが血栓症予備軍であることが判明し.抗凝固療法が有効であることが分かってきました。