2018年3月29日.米国食品医薬品局（FDA）は.前駆B細胞性急性リンパ芽球性白血病（B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia）の治療薬として新薬を承認しました。B細胞前駆体型急性リンパ性白血病の治療薬として.「ボナフトマブ」（商品名「Blincyto」.Amgen社製）をFDAより承認されました。 本剤は.初回治療により寛解を得たものの.微小残存病変（MRD）を有するB細胞前駆体型急性リンパ性白血病の成人および小児の治療に静脈内投与されるものである。
微小残存病変とは.顕微鏡でがん細胞が見つからないにもかかわらず.がん細胞が存在することを指します。 顕微鏡的な残存病変が存在すると.がんの再発リスクが高まります。
ボナツマブは.2014年12月に.フィラデルフィア染色体（Ph染色体）陰性の再発・難治性の陽性B細胞前駆型急性リンパ性白血病の治療薬としてFDAに承認されました。 その後.2017年には.Ph染色体陽性の患者さんに使用するための適応拡大がFDAから承認されました。 今回のさらなる拡大により.ボナツムルマブは顕微鏡的残存病変陽性の急性リンパ芽球性白血病の治療薬として初めて承認されたことになります。
前駆B細胞性急性リンパ芽球性白血病とは？
前駆B細胞性急性リンパ性白血病は.骨髄中に前駆B細胞とも呼ばれる白血球の未熟なタイプであるB細胞リンパ球が過剰に存在する.急速に進行するがんである。
世界保健機関（WHO）の造血組織およびリンパ組織の腫瘍の分類では.急性リンパ芽球性白血病と前駆B細胞性急性リンパ芽球性白血病は.臨床症状が異なる以外は同じ病気であるとしています。 –急性リンパ芽球性白血病は骨髄中のナイーブ細胞が25％であるが.前駆B細胞性急性リンパ芽球性白血病は骨髄中のナイーブ細胞が25％以下である。
前駆B細胞の表面では.CD19.CyCD79a.CyCD22.時にはCD24.PAX5.TdTなどの抗原が陽性となる。 これらの抗原は.一方では治療標的の橋渡しとして.他方では治療への適合性をスクリーニングするためのバイオマーカーとして利用することができます。
ボナ腫瘍モノクローナル抗体とは何ですか？
<ボナツマブは.B細胞表面のCD19抗原とT細胞表面のCD3抗原の両方を標的とするBiTE（Bispecific T-cell Engager）抗体医薬です。 例えば.ボナ腫瘍モノクローナル抗体は.一端が白血病細胞（前駆B細胞性急性リンパ性白血病細胞）上のCD19タンパク質.他端がT細胞上のCD3タンパク質の間で橋渡しとして働き.T細胞が白血病細胞に接近してよりよく攻撃できるようにするものです。
ボナ腫瘍モノクローナル抗体は.上記のように作用することにより.免疫細胞が白血病細胞を認識・殺傷するだけでなく.ごく微量の残存白血病細胞を排除し.がんの寛解を延長させることに貢献することができます。 ただし.薬の効果は機能的なT細胞の存在に依存し.キラーT細胞が不足すると薬が効きにくくなることに注意が必要です。 また.ボナツマブの投与は持続投与が必要です。
有効性の根拠：寛解した患者の85%は顕微鏡的残存病変が検出されない
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<ボナツマブの承認は.主に.顕微鏡的残存病変（MRD≧0.1%）が検出された骨髄内に少なくとも1個の細胞を有する初回寛解または第2寛解期の患者86人を登録した単群臨床試験（BLAST試験）に基づいています。
善意の単独療法による治療後.血液学的完全寛解が継続しているCR1患者45人（74％）.CR2患者14人（56％）に同種造血幹細胞移植が実施されました。 骨髄中の原始細胞数が5％.絶対好中球数が1Gi/L.血小板数が100Gi/Lの患者を血液学的完全寛解とみなした。
<第1寛解期（CR1）52例（85％）.第2寛解期（CR2）18例（72％）においてMRDが検出されなかった。 CR1患者の場合.血液学的無再発生存期間（RFS）の中央値は.ほとんどの移植患者で35.2カ月.CR2患者で12.3カ月と予想され.全体では半数以上の患者が22.3カ月以上生存し寛解を維持しています。
ブラックボックス警告：サイトカイン放出症候群に注意せよ
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善玉菌単剤療法でよく見られる副作用は.感染症（細菌性および原因不明）.発熱.頭痛.輸液関連反応.好中球減少.貧血および血小板減少などです。
ボナフツマブの説明書には.本剤の投与開始時に.一部の患者さんで低血圧や呼吸困難.一過性脳症.その他の神経系の副作用が発現し.サイトカイン放出症候群と考えられるとの黒枠警告が記載されていることに留意する必要があります。
ボナツマブの重大な副作用は.感染症.膵炎などです。 説明書には.誤用による被害を防止するため.調剤および投与方法を厳守するよう記載されています。 また.小児では重篤な副作用を引き起こす可能性があるため.体重22kg未満の患者に保存料無添加の生理食塩水製剤で投与する場合は注意が必要である。
ボナフトモマブの使用方法について教えてください。
添付文書によると.顕微鏡的残存病変陽性の前駆B細胞性急性リンパ芽球性白血病に対するボナツマブの推奨使用量および用量は次のとおりです。
- 推奨される治療期間：導入期1コース.強化期3コース.導入期または強化期の1サイクルは28日間の連続点滴と14日間の無治療からなる（合計42日間）。
- 推奨用量：導入期及び強化期の固定用量として.体重45kg以上の場合は1日28mcg.45kg未満の場合は1日15mcg/mが推奨される
- 各静脈注射の前にグルココルチコイドを投与することがあります。
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上記の推奨用量はマイクロレジスド陽性前駆B細胞性急性リンパ芽球性白血病に対するものであり.Ph染色体陰性／陽性の再発又は難治性の陽性B細胞性前駆急性リンパ芽球性白血病に対するものとは異なることに留意する必要があります。
Bonatumumab は.中国での販売が承認されていますが.現在のところ.承認された適応症には顕微鏡的残存病変陽性の前駆型B細胞性急性リンパ性白血病の治療は含まれておらず.今後.試験のエビデンスが増えることにより.本剤が再発遅延と生存期間の延長に役立つことが期待されています。