I. 概要
乳がんは.女性の悪性腫瘍の中で最も罹患率が高く.女性の心身の健康を脅かす重大な病気です。 現在.乳がんは総合的な治療の採用により.最も有効な固形がんのひとつとなっています。
中国における乳がん診療の一層の標準化を図り.医療機関における乳がん診療の水準を向上させ.乳がん患者の予後を改善し.医療の質および医療安全を保証するため.ここに本規定を制定するものです。
診断名
乳がんの診断と鑑別は.患者さんの臨床症状.身体検査.画像検査.病理組織検査を組み合わせて行う必要があります。
(a)臨床的症状 早期乳がんは典型的な症状や徴候がないため.患者さんの注意を引くことが容易ではありません。 乳がんの代表的な症状として.主にがんの中期から後期にかけて現れるものを紹介します。
乳房のしこり：乳がん患者の8割は乳房のしこりで初めて診断される。 しこりは意図せずに発見されることが多く.通常.孤立性で硬く.縁は不規則で.表面の平滑性は悪い。 乳がんの多くは無痛性のしこりですが.わずかながら漠然とした痛みやチクチク感を伴うものがあります。
2.ニップルオーバーフロー 妊娠していない時期に乳頭から血液.血漿.乳汁.膿が流れたり.6ヶ月以上授乳を止めても乳汁が出る場合は.乳頭溢血といいます。 乳頭過多の原因は様々で.一般的な疾患としては.乳管内乳頭腫.乳房切除術.乳管拡張症.乳癌などがあります。 片側の穴から血が溢れる場合は.さらに詳しく調べる必要があり.乳房のしこりを伴っている場合は.より重要視されます。
3.肌の変化 最も多いのは.腫瘍がクーパー靭帯に侵入して皮膚に癒着し.「ディンプルサイン」を呈する場合です。 がん細胞によってリンパ管がふさがれると.皮膚の変化が「オレンジピール」のように見えることがあります。 進行した乳がんでは.がん細胞がリンパ管や腺管.線維組織などに沿って皮膚に浸潤し.増殖して「皮膚衛星結節」を形成します。
4.乳頭・乳輪の異常。 腫瘍が乳頭の深部またはその近くにある場合.乳頭の後退を引き起こす可能性があります。 また.腫瘍が乳頭から遠く離れ.乳房内の大管に浸潤して短くなっている場合は.乳頭の後退や隆起を起こすこともあります。 乳頭の湿疹様癌.すなわち乳頭パジェット病は.かゆみ.びらん.破裂.痂皮.はれ.灼熱痛.乳頭の後退を特徴とします。
5.腋窩のリンパ節の腫脹。 潜伏性乳がんの最初の症状は.腋窩のリンパ節の腫れです。 入院している乳がん患者の1/3以上が腋窩リンパ節転移を有しています。 最初は.腋窩のリンパ節の腫れが硬く.散在しており.押せる状態です。 病気が進行すると.リンパ節は徐々に融合し.皮膚や周辺組織に癒着・固定されるようになります。 進行期には.鎖骨上と対側の腋窩に転移リンパ節を感じることがあります。
(ii) 乳房の触診。 乳房触診を行う前に.乳腺疾患の詳細な病歴.結婚時の月経歴.腫瘍の既往歴（乳がん.卵巣がん）の家族歴を聴取しておく必要があります。 閉経前の女性は.できれば月経後に触診を受けるのが望ましい。
被検者は通常.座位または立位で.乳房が下垂している場合や大きい場合は仰臥位を併用します。 触診は指先側を使い.乳頭.乳輪.腋窩を見逃さないように一定の順序で行い.両手を併用することもある。
乳がんの多くは.しこりを触診することで簡単に診断することができます。 早期乳癌の中には.触診で陰性のものもあります。 診察では.乳腺の局所的な肥厚・硬化.乳頭びらん.乳頭過多のほか.軽度の乳頭後退.乳房皮膚の軽度圧痕.乳輪の軽度水腫.閉経後の乳房痛などにも注意が必要です。 診断は.画像診断や病理組織学的所見と合わせて行い.必要に応じて生検で細胞診を行う必要があります。
(iii) 画像検査。
1.マンモグラフィー
従来の体位には.両側内側外側斜位（MLO）と頭側足位（CC）があります。 従来の位置でうまく表示されない場合や.乳房実質全体をカバーできない場合は.病変部の位置に応じて補助的な位置を選択することができます。 病変部をよりよく観察するために.必要に応じて局所圧迫撮影.拡大撮影.局所圧迫拡大撮影などの特殊な撮影を行うことができます。
(1) 効能・効果
1) 乳房の腫瘤.硬化.乳頭の過溢.乳房の皮膚の異常.局所的な痛みまたは腫脹。
2)検診で発見された異常な変化。
3)良性病変の短期経過観察。
4)術後の乳房修復・再建。
5)乳腺腫瘍の治療時。
6)その他.放射線検査や放射線科医への相談が必要な場合。
マンモグラフィーは.乳がんの明確な危険因子がない35歳未満の女性や.臨床検査で異常がない女性には推奨されません。
(2) 診断報告書の基本的な規範は.付属書 1 を参照のこと。
2.乳房の超音波検査
乳房病変が疑われるすべての方へ。 乳房と腋窩リンパ節の検査は同時に行うことができます。 乳房超音波検査は.仰臥位で.腋窩上部から両乳房の下縁まで.乳房全体と腋窩を含めて検査します。
(1) 効能・効果
1) 若年者.妊娠中.授乳中の女性における乳房病変の画像検査として選択されるものである。
2) 臨床的に触知可能な腫瘤や疑わしい異常の確認と.臨床・画像所見の更なる評価。
3）プロテーゼ埋込後の乳房病変の評価。
4）インターベンションの手技を指導する。
(2) 基本的な診断レポートの仕様については.付属書 1 を参照のこと。
3.乳房の磁気共鳴画像装置（MRI）。
MRIは.乳がん診断のためのルーチン検査としては使用されていません。 乳がんの病期評価.同側の乳腺腫瘍の範囲の決定.多巣性・多中心性腫瘍の有無の判定に使用することができます。 初診時の対側乳腺腫瘍のスクリーニングに使用することができます。 また.ネオアジュバント治療前後の腫瘍の範囲.治療寛解の状態.乳房温存治療が可能かどうかの評価にも有用である。
(iv) 病理組織学的診断。
病理組織診断は.乳がんの診断と治療を確定するための基礎であり.さまざまな臨床情報と病理パターンを総合的に分析して導き出される最終診断である。 病理組織学的診断には.臨床医による完全かつ正確な臨床像と.適時かつ十分な量の組織標本が必要である。
1.組織試料の固定に関する基準。
固定剤：10%中性ホルマリン溶液。
固定液の量：固定液は試料の2倍以上であることが望ましい。 試料が厚く.大きすぎる場合は.間に一度.定着液を更新することをお勧めします。
固定温度：室温
固定時間：試料による。
2.組織試料の採取条件と取り扱いについて。
(1)術中急速凍結検査用検体。
1) 検体と依頼書を確認する。
2) 試料を観察し.3本の直径線（長さ×幅×高さ）を測定し.性質を記述してセンチメートル単位で記録する。 可能であれば.標本の肉眼像を撮影するか.スケッチする。
3）典型的な病変部の凍結フィルムを撮影し，広く悪性腫瘍を示唆する場合には，さらに1～2枚の腫瘍組織を採取し，直ちに免疫組織化学的検出のために固定する。
4) 報告書発行後.直ちに残りの検体を採取し.12～24時間固定する。
(2)針穴付き試料（細針.粗針を含む。）
検体の確認と用紙の請求 エオジンで染色し.薄紙に包んで検査に送られた標本の数と大きさを観察し.説明する。 検査に送る検体は.圧迫して壊さないように注意しながらすべて採取し（臨床的にマークされている場合は通し番号で）.平行に並べて6～12時間固定する必要がある。
(3)ランペクトミー検体。
検体と依頼書を確認する。 納入順にすべての試料を取り出し.番号を振って平行に並べ.6〜12時間固定する。
(4)カットされた試料。
検体や依頼書を確認する。 標本を観察し.3本の直径線（長さ×幅×高さ）を測定してセンチメートル単位で記録し.性質を説明し.可能なら標本の全体像を撮影するかスケッチをする。 検体の異常部位はそのまま採取し.12～24時間固定する。 腫瘍のすべての部位を撮影する必要があります。 腫瘍が大きすぎる場合は.腫瘍のすべての部分を撮影する必要があり.少なくとも腫瘍と正常組織との接合部を含む腫瘍の最大断面を撮影する必要があります。
(5) 乳房温存手術用検体。
1）術中周術期のカットマージン標本。 見本と応募用紙を確認する。 標本を観察し.3本の直径線（長さ×幅×高さ）を測定してセンチメートル単位で記録し.性質を説明し.大きな体の画像を撮るか.あれば標本をトレースしてスケッチする。 検体は臨床的な印に従って採取され（可能であれば全周囲の検体を推奨）.対応する組織ブロックの向きが記録される。 残りの検体は術後採取の前に12～24時間固定する。 切断面が臨床的に選択された場合は.臨床的に選択された試料の切断面に応じて観察用試料を採取し.撮影し.報告書に記載する。
2）乳房温存術後の標本。 検体と依頼書を確認する。 術中周縁部病理診断のない標本は.腫瘍の位置や乳頭端の判断のために.大標本があれば写真撮影やスケッチをしている。 腫瘍と乳頭端を結ぶ線の垂直方向に5mm間隔で切片を作成し.組織ブロックの対応する向きを記録するために.各切片を1枚ずつ順次撮影する。
(6)乳房切除標本。
1）新鮮な試料。 検体や申込書を確認する。 肉眼標本は.観察.測定.説明.そして可能であれば写真やスケッチも行います。 術者は.リンパ節をグループに分けて送り.局所の解剖学的徴候と術中視野に基づいて.リンパ節ドレナージの部位を特定する。 あるいは.検体中のリンパ節（少なくとも10個）を病理医が剥離し.すべてのリンパ節を検出してサンプリングする。 乳頭と腫瘍・切開・瘢痕の中心を結ぶ線で切断し.標本は根元に付けたまま（解剖学的位置を保つため）.標本が大きすぎる場合は.前節と平行に数節作成します。 血液の検体をすすぎ.乾燥させ.24時間から48時間固定してから採取する。
2) 試料を固定する。 解剖.観察.記録用に.初日の切開と平行して複数の切片を作成します。 主な採取部位は.乳頭と腫瘍の最大部位の組織片をすべて採取；腫瘍の組織すべてを採取。 異常箇所は全体的に観察されます。
3.乳がんの組織分類とpTNMステージを決定する（付属書2.4参照）。
4.その他
(1)乳がんの組織学的分類。 主に浸潤性乳管癌の部分について.以下の指標に基づいて等級付けが行われる。
腺管形成：腫瘍部において.腺管構造が75％以上を1.10％～75％を占めるものを2.10％未満を3として採点した。
核の多形性：細胞の大きさ.形.クロマチンの均一性を1点.中程度の不規則性を2点.著しい多形性を3点とする。
核分割数：高倍率10視野で核分割数0～5を1.6～10を2.11以上を3として採点。
上記3つの指標で判断したスコアを合計すると.3～5がグレードI（高分化）.6～7がグレードII（中分化）.8～9がグレードIII（低分化）と分類されます。
(2) がん組織の浸潤とリンパ節への転移。
リンパ管侵襲：腫瘍部にリンパ管侵襲がない場合を（-）.リンパ管侵襲の疑いがある場合を（±）.リンパ管侵襲が1つの場合を（＋）.リンパ管侵襲が2つの場合を（＋＋）.リンパ管侵襲が3つ以上の場合を（＋＋）.撮影や腫瘍送付が不完全で腫瘍全体を確認できない場合を（評価不能）とする。
脈管侵襲：上記と同様の基準で.（-）.（±）.（＋）.（＋＋）.（＋＋＋＋）.（評価不能）に分類される。
神経浸潤：上記と同じ基準で.（-）.（±）.（＋）.（＋＋）.（＋＋）.（評価不能）に分類される。
他組織への浸潤：乳頭.皮膚.脂肪.大胸筋.胸壁などの組織への浸潤（肉眼的.顕微鏡的所見を含む）。
腫瘍の範囲：乳房を腫瘍の占める位置によって.乳頭乳輪部（E）.上部内側（A）.下部内側（B）.上部外側（C）.下部外側（D）.乳房尾部（C’）の6分割にします。 グロス（M）およびマイクロスコープ（M）のビューを含む。
リンパ節転移：顕微鏡で確認された転移リンパ節の数.リンパ節以外の軟部組織への浸潤。
(3)治療成績の病理組織学的評価。
乳がんに対する放射線療法.化学療法.内分泌療法.分子標的治療などの後に見られる病理形態学的変化は.その有効性を評価するための病理組織学的根拠として利用することができる。 このような病理形態学的変化が類似していることから.その有効性を示す病理組織学的基準も基本的に同じである。 グレード0（効果がない）.グレードI（一部効果がある）.グレードII（効果がある）.グレードIII（効果がある）に判定されます。
(4) 分子生物学的マーカーおよび遺伝子の検出と決定。
1）免疫組織化学的手法によるステロイドホルモン受容体（ER.PR）の検出。 陽性対照（内部および外部対照）および陰性対照は.染色のバッチごとに使用され.対照切片はすべて.免疫組織化学染色の結果を決定するための同じバッチの染色切片の期待される結果を有すると思われる。 顕微鏡観察により.陽性細胞の割合と染色強度（強.中.弱）を評価します。 核に褐黄色の粒状染色が見られるがん細胞は.ER(PR)陽性と判断されます。
2) HER2/neu タンパク質の免疫組織化学的測定。 染色バッチごとに陽性対照（外部対照）と陰性対照（内部対照と外部対照）を設け.免疫組織化学染色の結果は.同じバッチの染色切片が期待される結果を示したときのみ判断すること.浸潤癌細胞の細胞膜染色を行う。 結果は.（-）.（＋）.（＋＋）.（＋＋＋＋）に分類されました。
3) HER2/neu 遺伝子検出のための Fluorescence in situ hybridization (FISH) ： 核の大きさが一定で.核の境界が無傷で.重なりがなく.浸潤癌領域で緑色のシグナルがはっきりしている癌細胞を選び.少なくとも20個の癌細胞の核で赤と緑のシグナル数をランダムにカウントします。 その比率（20核中の赤色シグナルの総数／20核中の緑色シグナルの総数）を算出し.結果を陰性.陽性.臨界.未判定に分類した（付属書6参照）。
乳がん特有の不均一性.検出装置・抗体・検出方法の影響により.検査結果にばらつきが生じる場合があります。 したがって.再検査では.初回検査で使用した検査システム.検査方法（全自動.半自動.手動検査）.抗体の名称と濃度.プローブの名称を提示する必要があります。
(5) 病理報告書。
乳がんの病理診断書の内容・書式は別紙5のとおりです。
鑑別診断
乳がんは.乳房過形成.線維腺腫.嚢胞.乳管内乳頭腫.乳管拡張（形質細胞性乳腺炎）などの良性疾患.乳房結核.乳房悪性リンパ腫.他の原発腫瘍から乳房に転移した二次悪性腫瘍と鑑別診断する必要があります。 鑑別診断には.詳細な病歴と丁寧な身体検査.画像診断（乳腺超音波検査.マンモグラフィ.乳腺MRI）を併用し.最終的に細胞診および／または病理組織診で診断を明確にすることが必要です。
臨床検査でしこりを触知できる乳がんの約80％は.できるだけ早く外科的生検.または病院がある場合は穿刺により診断することができます。 しかし.臨床触診で陰性の乳がんは鑑別診断の難易度が高く.確定診断には穿刺のための病巣位置を特定する画像診断.あるいはマンモグラフィで誘導する金属製のロケーターワイヤー.そして外科的切除生検が必要となります。
乳頭分泌を伴う少数の乳癌患者は.乳房過形成.乳管拡張.乳汁貯留.乳管内乳頭腫および乳頭腫症との鑑別が必要である。 可能な病院では.乳頭の細胞診塗抹検査でがん細胞の有無を調べたり.乳管の内視鏡検査で乳管に占拠病変があるかどうかを調べたりします。