急性ST上昇型心筋梗塞（STEMI）は急性死の重要な原因である。 米国では毎年60万人が冠動脈性心疾患で死亡しており.そのうち60～65％は病院外で突然死する。 2009年から2011年までの中国インターベンション直接報告システムの疫学データによると.中国では毎年約50万人の新規STEMI患者が発生している。 冠動脈から供給される少数の心筋細胞は閉塞後20〜30分で壊死し.閉塞後180分で心筋の60％までが壊死し.閉塞後360分で心筋の70〜80％までが壊死する。 動物実験では.イヌで冠動脈を完全に結紮してから15分以内に再灌流を再開した場合.全体的な心仕事と心拍出量に有意な変化はないが.閉塞から2時間以上経過してから再灌流した場合.全体的な心収縮機能の指標は有意に低下することが示されている。
急性冠動脈閉塞から心筋貫通壊死までの時間幅は約6時間であり.再灌流の有効性は時間依存的である。 再灌流は左室リモデリングと心不全の発症を防ぐだけであり.12時間後の再灌流は本質的に虚血心筋機能を回復させない。
血流の回復が早ければ早いほど.心筋の収縮期および拡張期機能の回復はより良好であることが示唆されている。 したがって，STEMIに対する治療の原則は，冠血流と心筋再灌流を回復させ，瀕死の心筋を救うために，梗塞関連血管を早期に適切かつ持続的に開通させることである。 早期の梗塞関連血管（IRA）開通が成功の鍵であり.死亡リスクを最小限に抑える。
時間が遅くなればなるほど.転帰は悪くなる。
十分な開通とは.TIMI
レベル3の血流を達成し.心筋レベルの灌流を確保することであり.持続的な開通とは.IRA開通後の早期の再閉塞や遠隔再狭窄を防ぐことである。
II.AMIにおける再灌流療法の時間的関連性
過去30年間で.急性STEMIの治療において一連の重要な進歩がなされ.血栓溶解療法.経皮経管冠動脈形成術.ステント留置術などの様々な再灌流療法が出現した。 (PCI）に取って代わられた。 血栓溶解療法の開始が早ければ早いほど予後は良く.発症1時間後の血栓溶解療法では1000人あたり35人の命が救われるのに対し.発症7～12時間後の血栓溶解療法では1000人あたり16人の命が救われる。
HartzlerがAMIに対する直接PCIを初めて報告した1983年以来，直接PCIは広く研究され，ほとんどの試験で血栓溶解療法よりも有効であることが示されている。MITRA登録とMIR登録を要約すると，直接PCIの有効性は1994年から1998年の間に，おそらく経験によるものであろうが，著しく改善し，一方，血栓溶解療法の有効性はほとんど変わらなかった。
Zwolle試験.APRICOT試験.PAMI-I試験.GUSTO-IIb試験.Mayo Clinic試験.およびエビデンスに基づく多くの医学のすべてが.直接PCIが薬理学的血栓溶解療法と比較して早期に出血イベントを含む主要な臨床イベントを減少させ.長期追跡調査でも同じ結果が得られ.使用された血栓溶解剤の種類に依存しないことを示している。 血栓溶解療法後の完全な疼痛緩和と心電図上のSTセグメントの退縮は冠動脈血行再建の判断材料となるが.その信頼性は高くなく.冠動脈の最適な開通時期を見逃しやすい。
血栓溶解療法に比べ.直接PCIは再疎通率が高く.残存狭窄が少なく.左室駆出率が高く.死亡率がより顕著に減少し.再梗塞の発生率が低く.出血性合併症が少なく.高リスク患者の死亡率がより顕著に減少する。 例えば.GISSI試験では.KillipクラスIVの心機能を有する患者に対するストレプトキナーゼ血栓溶解療法では70％の死亡率.冠動脈内血栓溶解療法では67％の死亡率であったが.直接PCIでは死亡率は50％以下に減少した。 直接PCIがAMIの予後を改善するメカニズムは複数ある。
TIMIクラス3の血流は生存率と左室機能の回復を決定する最も重要な因子であることが知られているが，血栓溶解療法後にTIMIクラス3の血流が得られるのはわずか35～55％であったのに対し，直接PCIでは90％以上がTIMIクラス3を達成している
。 さらに.再閉塞の発生率は予後に大きく影響し.血栓溶解療法成功後3～6ヵ月後の血管の開存率は.直接PCI後の87～91％に対し.後期画像では60～70％にすぎない。 緊急血管造影はまた.早期に冠動脈の解剖学的構造を明らかにし.治療の個別化とより効果的な治療手段を可能にするだけでなく.死亡率の低下にも役立つ。
AMI発症から2-3時間以内では.血栓溶解療法と緊急PCIは同様の効果を示し.どちらも心筋壊死面積を有意に減少させるか.あるいは心筋壊死を予防する（”aborted myocardial infarction”）が.3-4時間後には血栓溶解療法は緊急PCIよりも効果が低くなり始め.6時間後には血栓溶解療法は緊急PCIよりも有意に効果が低くなる。 最近の臨床研究では.発症から12時間以上経過しても虚血が認められる患者には緊急PCIが有効であり.その時間は48～72時間後まで緩和できることが示されている。
AM I発症から36時間以内のショック患者に対しても.ショック発症から18時間以内にPCIを行えば有益である。 しかし.心筋虚血の証拠がない急性期では.発症から12時間以上経過している場合はPCIを行うべきではない。
III.安易なPCIから薬物・侵襲複合戦略へのコンセプトの転換
血栓溶解療法では再灌流が不十分であり.再梗塞の発生率や脳出血のリスクが高いにもかかわらず.PCIは救急と比較して比較的単純である。 逆に言えば，緊急PCIは血栓溶解療法よりも優れており，高い確率で血管を開くことができるものの，それが可能な病院でしか施行できない。
PRAGUE試験では.心臓カテーテル検査ができない病院に入院しているAMI患者における3つの再灌流治療戦略.すなわち
(i)その場での静脈内血栓溶解療法.
(ii)直接PCIを行うための転院（紹介からPCI治療までの時間中央値96分）.
(iii)PCIに向かう途中でストレプトキナーゼによる血栓溶解療法を行うための転院（紹介からPCIまでの時間中央値 106分）であった。
その結果.AMI患者を地域病院から地域の中心病院へ移送し.直接PCIを行うことは安全であり.30日間のエンドポイント（死亡.再梗塞.脳卒中発症率）は直接PCI群の方が血栓溶解療法群よりも低かったが.血栓溶解療法＋PCI群は血栓溶解療法単独群よりも転帰は良くなかった。
当初のコンセプトであったeasy PCIは.より良好な即時画像診断と臨床転帰を期待して.計画された即時PCIの前に薬物治療（全用量または半量の血栓溶解薬.GP IIb/IIIa拮抗薬（GPI）.またはGP I＋少量の血栓溶解薬）を行うものであったが.ASSENT-4やFINESSEのような研究では.臨床的有用性が小さく.出血のリスクが高いという理由で達成されなかった。 しかし，ASSENT-4やFINESSEのような研究では，臨床的有用性が低く，出血のリスクが高いため，期待された結果は得られなかった。これは，この戦略が血栓溶解後（2～3時間以内）に早期に介入することと関連しているのかもしれない。
最近では.薬物-侵襲併用戦略というコンセプトが提唱されている。すなわち.緊急PCIを行わず.かつトランジットタイムが120分未満の病院に来院した患者は.客観的に見て.できるだけ早く直接PCIを受けられる状況にはなく.最初の再灌流療法として血栓溶解療法（またはGPIの併用）を行い.その後できるだけ早くPCIを行う施設に転院する。 狭窄が70％未満または50〜70％で不安定性の徴候（血栓症.潰瘍.自然陥入）がある場合は.血流に関係なく.PCIが施行され.技術的に可能な限り早くステントが留置される。 これらの患者が血栓溶解療法を受けるのは.客観的に直接PCIが不可能なため（不時の搬送を含む）.あるいは比較的長い遅延のためであり.直接PCIを待ってから積極的かつルーチンに半量または全量の血栓溶解薬を適用する（easy PCI）のではなく.血栓溶解療法とインターベンションの間隔は2～3時間以上と大きく.血栓溶解療法直後（immediate/easy PCI）ではなく.easy PCIと同等ではなく.先のimmediate PCIと同等でもない。 また.それ以前の即時PCIとも同じではない。
Transfer AMI.CARESS-in-AMI.GRACIA 2試験の結果から.このレジメンは出血イベントを有意に増加させることなく.良好な臨床的有用性を有することが示唆されており.搬送遅延が予想される僻地におけるSTEMI患者の再灌流治療に示唆を与えるものである。
4.特殊な病変の状態と治療方針の選択
STEMIにおける緊急冠動脈造影では.従来の病変に対するルーチンの管理に加えて.しばしば特殊な病変や臨床状態に遭遇する可能性があり.それらは以下のように分類される：
1.自身の太い冠血管病変.より大きな脂質プールソフトプラーク破裂病変.より長時間の発症病変（>6～12時間）.ステント内血栓を含む重度の血栓負荷病変。 12時間以上）.ステント内血栓性病変.グラフトブリッジ血管の血栓性病変などが無・低流量現象の主な原因である。
治療はまず.集中的な抗血栓療法（積極的なGPI塗布）と抗炎症性鈍化プラーク療法（スタチン塗布）.PCI手術中の積極的な血栓吸引カテーテル塗布.血栓吸引またはバルーン拡張後のTIMIグレード3の血流回復.残存狭窄が30～50％未満であれば過度なステント留置を行わず.ステント留置後の高圧を最小限にしてno/slow flowを最小限に抑えることを重視すべきである。
逆に.血栓吸引やバルーン拡張を繰り返しても血流がTIMIグレード2～3に戻らない場合は.それ以上の手術は直ちに中止し.7～10日の選択的冠動脈造影と必要に応じて集中的な抗血栓療法を行い.特に発症時間が長い（6～12時間以上）病変やグラフトブリッジ血管が閉塞している病変に対してはPCIインターベンションを行うべきである。 病変にPCIを施行すべきである。 また.ステント内血栓病変はIVUSやOCTガイド下で可能な限りステント留置を行うべきであり.伏在静脈橋血管病変は遠位保護デバイスの補助が必要な場合がほとんどである。
2.急性左主幹病変 従来の緊急PCIとは異なり.完全左主幹閉塞病変や非完全左主幹閉塞病変を合併したAMIは.臨床的には広範な前部心筋梗塞や広範なリードST降下を伴うNSTEMIとして現れることが多く.特に側副血行路のない患者では心原性ショックの徴候や症状を呈することが多い.
PCI中.ガイドワイヤーやバルーンを病変部に通し.血流を再疎通させる際に.心室細動.心室頻拍.強い胸痛.急性左心不全などの強い再灌流反応が起こることが多く.GPI.血栓吸引カテーテル.小型バルーンなど.30分程度の逆行性血流を適切にコントロールするための様々な薬剤やデバイスを積極的に適用した上で.以下の配置を行う。 PCI後には積極的な非侵襲的人工呼吸器の使用.ストレス潰瘍に対する警戒.PPI系薬剤の積極的使用.感染症や心不全のコントロールも必要である。 最良の臨床転帰が得られる。
3.複合CTOまたは多枝病変 古い心筋梗塞.糖尿病.または複数回のPCI歴のある患者.心原性ショックの徴候や症状のある患者.しばしば基礎心機能が不良な患者も.患者がCABG治療を拒否した場合.または術者が緊急PCI治療が必要な病変と考えた場合.治療には積極的IABP補助が必要である。
治療には以下の3つの戦略がある。
治療には.一枝PCI（culprit-only PCI）.多枝PCI（on-time PCI.complete PCI）.段階的PCI戦略の3つがある。
APEX-AMI試験.HORIZONS – AMI試験.およびメタアナリシスの結果に基づき.現在のガイドラインでは.原則として梗塞関連血管のみへのPCIを推奨しているが.
(i)標的血管の決定が困難な場合.
(ii)複数の梗塞関連血管があり.患者が心原性ショック状態にあり.非標的血管に非常に重度の狭窄がある場合.
(iii)患者が心臓ショック状態にある場合には.非CTOの多枝病変でもPCIを行う場合がある。 (ii) 複数の梗塞関連血管があり.患者が心原性ショック状態にあり.非標的血管に非常に重度の狭窄がある場合.
(iii) 部分的に血行動態が安定したSTEMI患者に緊急PCIが適応となる場合.多枝インターベンション戦略は可能であり.特にプラークが不安定で虚脱の可能性がある非標的血管では可能であるが.インターベンションの経験が非常に豊富で.抗血栓ベースが十分であり.冠動脈病変が複雑でない場合に限られる。
4.明らかな狭窄病変がないこと 主に冠動脈の高度で持続的な攣縮や血栓症後の自己融解によるもので.これらは低リスク病変であり.薬剤による保存的治療が可能である。
5.特殊な患者集団としては.高齢.低体重.活動性の消化性潰瘍.進行した悪性腫瘍やその他の出血しやすい疾患の合併.CABG手術を拒否したびまん性複雑冠動脈病変などがあり.ステント留置後の二重抗血小板薬（DAPT）の長期使用で抗血栓効果と出血リスクのバランスを十分に評価する必要がある。
血栓性イベントのリスク層別化と出血リスクの評価を含め.患者のリスク層別化から始めるのが妥当である。 血栓イベントのリスクが低く.出血のリスクが高い場合は.DAPTの期間は比較的短くてもよく.プラスグレルやチカグレロルなどの新しい抗血小板薬の使用は慎重に行うべきである。
血栓イベントのリスクが低く.出血のリスクが低い場合は.虚血イベントを減らすために12ヵ月間のDAPTが推奨され.その後は生涯単剤治療となる。 PCI前の検査結果を重視し.臨床的な抗血小板抵抗性の発現に注意し.高用量のクロピドグレルまたは新規抗血小板薬を積極的に投与し.DAPTを適切に延長して血栓性イベントを最小限に抑える。血栓性イベントと出血の両方のリスクが高い患者は.治療戦略を慎重に選択し.非介入介入戦略を採用するか.少なくとも複雑でリスクの高い介入手技を控えるようにする。 治療には.出血性合併症を最小限に抑えるために抗血小板薬の投与量と投与期間への依存を減らすために.ベアメタルステントの使用に重点を置くべきである。
V. まとめと推奨
1.発症から2～3時間以内であれば.血栓溶解療法は緊急PCIと同程度の効果がある。 2.血栓溶解療法を直ちに開始でき.インターベンションを遅らせる必要がある場合（D2B時間＜90分）.あるいは直ちにインターベンションを行える条件がない場合は.血栓溶解療法の成否にかかわらず直ちに血栓溶解療法を開始し.血栓溶解療法から3時間後に冠動脈造影を行うべきである。 必要であればPCIを行うべきである。
2.病院内に熟練したPCIセンターがあり.経験豊富なオペレーターと良好なチームワークがあれば.D2B時間は90分以内に完了する。または.K illip R class IIIや心原性ショックなどの高リスクの場合.または血栓溶解療法に禁忌がある場合.特に発症時間が3~6時間未満であり.診断が不明確な場合は.緊急インターベンション受診を優先すべきである。
3.発症から12時間以上経過しており.なおかつ虚血症状を呈している患者については.インターベンションのない病院に通院している高リスクの患者を.血行動態をサポートする条件下で治療を行うために.固定リンクのあるインターベンションセンターに紹介すべきである。
4.AMIの再灌流療法の第一の目的は.血栓溶解療法であれPCIであれ.またPCIがどのように行われるかにかかわらず.早期の.持続的な.十分な前向きの血流の回復である。
5.PCI後の抗血小板療法は.有効性と安全性の点で本質的に相反するものである。 出血リスクが高くても複雑な冠動脈病変を有する患者に対しては.侵襲的診察のリスクとベネフィットの評価は出血リスクの発生をより重視すべきである。