当院脊椎整形外科では.2011年4月から2012年9月にかけて.変性腰椎病変を有する42症例に対し.多裂筋間隙アクセスによる拡張可能管低侵襲システムを用いて.神経根管減圧術.椎体間インプラント固定術.アーチネイルロッドシステム固定術を行い.良好な臨床成績を得たので.以下に報告する。
1.データおよび方法
1.1 臨床データ
今回の症例は42例で.男性24例.女性18例.年齢は46～70歳.平均62歳であった。 その内訳は.腰椎椎間板ヘルニア8例.腰部脊柱管狭窄症20例.腰椎すべり症12例（Ⅰ°4例.Ⅱ°8例）.再手術2例であった。 全例に腰痛.下肢の放散痛.しびれの症状があった。 全例に術前のルーチン検査として.腰椎正面.側面レントゲン写真.過伸展.過屈曲レントゲン写真.腰椎CT.MRI検査を行った。 術前の体位変換にはCアームX線装置を使用した。
1.2 手術アプローチ
全身麻酔が効いた後.患者は腹臥位になった。 腰椎後正中部を切開し.皮膚と皮下組織を順次切開する。 腰背筋膜の両側表面.傍脊椎突起から1.5～2.5cm外側を鈍的に剥離し.腰背筋膜を縦方向に切開し.傍脊椎筋群を明瞭に露出させる。 (手術切開は腰椎後正中部の横で約1.5～2.5cmの皮膚切開を行うこともあり.これにより筋腔に直接アクセスできる)。 多裂筋と最長筋の位置を確認し.固定する椎体の関節面に到達するように.表層から深層へ.2つの筋の自然分節の間を手で優しく鈍的に分離する。
その後.Cアーム透視で正しい分割を決定し.上下の会陰.横突起.椎体側面の軟部組織を電動ナイフで剥離する。 まず管腔を拡大し.横突起をアーチ設置のために位置決めする。 透視下でアーチ内の位置決めピンの深さと方向を決定し.鋭利な骨ナイフとラメラ鉗子で上下上関節突起を除去し.管腔を拡大し.切断した骨を粒状骨にトリミングして使用する。
適切なペディクル・スクリューを交換し.ネイル・バーを取り付け.ネイル・キャップをねじ込み.当分の間は締めずにおく。 その後.患側の神経根管を拡大します。 同様に神経根管を減圧した後.ligamentum flavumを露出して除去し.後方の骨構造を除いた上板と下板の間に神経根管を進入させ.硬膜嚢と神経根を内側に後退させ.椎間板を除去し.軟骨終板を削る。 また.椎間腔の前縁に肉芽組織骨の予備部分を圧縮して移植し.肉芽組織骨による椎間固定装置を椎間腔の満足のいく位置まで移植する。
患側は適切なペディクル・スクリューの交換のために位置決めされ.ネイル・バーが装着され.ネイル・キャップがねじ込まれ.ネイル・キャップが上下に押され.ネイル・キャップが締められ.次に健側のネイル・キャップが上下に押される。
1.3 術後管理
術後は抗生剤を2～3日間.脱水剤とホルモン剤を3日間.ドレナージチューブを翌日抜去し.ベッド上で直立挙上訓練と腰背部筋の機能訓練を行い.腰部装具を3～5日間床に装着した。 1ヵ月間はベッド上での安静が中心となり.3ヵ月間は力仕事や前かがみになって重いものを持ち上げることは禁止された。
1.4 術後の観察指標
手術時間.切開創の長さと治り具合.手術出血.脳脊髄液漏出.術後切開排液.外出時間.腰痛（VASスコア）の観察。
2.結果
全例手術成功.手術時間：単切開：90～150分.平均120分.両切開：180～270分.平均210分.切開長：単切開：中央切開：3.2～4.5cm.両側切開：2.8～3.5cm.両切開：中央切開：5.6～6.4cm.両側切開：5.6～6.4cm。 6.4cm.両側切開：4.8-6.0cm。
切開創の治癒：1名は術後に感染し.切開・排膿したが.以下の理由を考慮し.8週間後に治癒した。
①患者は様々な抗生物質に敏感でアレルギーがあった。
②術後患者は1週間前に抜歯手術の既往があると伝えた。 術中出血：片側：150～220ml.平均180ml.両側：270～500ml.平均300ml。術後ドレナージ：片側：20～70ml.平均40ml.両側：40～100ml.平均65ml。
ドレナージチューブは手術翌日に抜去した。42例は輸血せず.脳脊髄液漏れは1例にみられなかった。42例 全例6～12ヵ月の経過観察を行った。 腰痛または下肢痛のVASスコアは.術前.術後1週間.術後最終経過観察でそれぞれ7.2±1.8.1.8±0.6.1.0±0.5であり.術前と比較して術後1週間.術後6～12ヵ月の経過観察で有意差（P<0.05）を認めた。
3.典型的な症例
55歳の男性で.半年前から右下肢のしびれや痛みを伴う腰痛があり.10日前から悪化した。 診断：腰椎椎間板ヘルニア。 術式：多裂筋間隙アクセスによる後正中切開で神経根管減圧術.椎間骨移植固定術.アーチネイルロッドシステムによる内固定術。 手術時間は100分.術中出血は150ml.術後総排液量は50ml.ドレナージチューブは1日後に床から抜去.14日後に抜糸した。
術前CT 術前MRI
術後側面X線写真 術後オルソパントモグラム
4.考察
腰椎後方正中アプローチは1942年にLoveによって初めて提唱され.ほとんどの腰椎手術に用いられてきた。 しかし.ペディクル・スクリュー挿入時の露出の困難さ.ペディクル・スクリュー挿入の誤り.さらには誤挿入.広範な傍椎骨筋の剥離と長時間の強い牽引による傍椎骨筋の浮腫と壊死.腰背筋の弱化.難治性の腰痛.大きな手術外傷.出血.後方安定構造の深刻な破壊.手術切開部の治癒困難.脳脊髄液漏出の高発生率.切開部の非治癒率や感染率の高さなど.一連の問題がある。
1968年.Wiltseらは多裂筋と最長筋の間隙を通るアプローチを提唱したが.当時は棘突起と椎体の露出が不十分で.関節突起と横突起しか見えず.脊柱管の広範な除圧ができなかったため.腰椎の変性病変の手術では評価されず.広く用いられていなかった。
この主な理由は.脊柱管狭窄が主に「中心脊柱管」にあると理解されている伝統的な脊柱管狭窄の概念の誤解であり.その結果.「脊柱管狭窄」という用語は診断用語としても病理解剖学的概念用語としても使用されている。 広く使われている。 狭窄」という用語は.診断用語としても.病理解剖学の概念用語としても広く使われている。
しかし.病理解剖学的な観点から見ると.ほとんどの腰部脊柱管狭窄症は病期特異的であり.腰部脊柱管全体が狭窄していることはまれである。 脊柱管狭窄の本当のレベルは.関節突起.椎間板.板接合部の少し上に集中している。
腰椎の変性病変における最も明らかな病理学的変化は.関節突起の癒合.靭帯肥大.椎間板ヘルニア.椎体終板の過形成であり.腰部脊柱管.神経根管.外側伏在窩または椎間孔の容積の異常.神経圧迫につながる神経管の二次狭窄.したがって対応する症状や徴候を引き起こす。
したがって.腰椎変性疾患の手術において.広範な椎弓切除術や滑膜切除術は実質的な意味を持たない。 最も効果的な除圧方法は.過形成滑膜突起.肥厚性靱帯flavum.椎間板ヘルニア.過形成ラミナの内側端またはすべてを除去することであり.除圧範囲を明らかにするWiltseの骨間アプローチが適切である！
(4)腰背筋膜を縫合した後.筋肉を密着させ.筋肉の隙間を完全に閉鎖することができ.デッドスペースを残さず.術後切開部からの血液漏れが少なく.ドレナージも少ないため.感染率が低下する。
(5)脊椎の解剖学的構造の完全性は最大限に保存され.脊柱後部の安定性を確保し.医学的に誘発された腰椎不安定性と難治性の腰痛を効果的に回避することができる。
(6)このアプローチは脊椎の再手術に特に適している。