食道静脈瘤や胃底静脈瘤の破裂による出血は.肝硬変.肝細胞癌.Budd-Chiari症候群.膵臓由来の疾患.狭窄性心膜炎など様々な病因で起こりうる門脈圧亢進症における最も一般的な死因である。 初回出血の死亡率は30～50％である。 消化器内科ではよくある救急疾患である。 内視鏡技術が導入される以前は.輸血.下垂体後葉ホルモン静注.バルーン圧迫による止血が主な救助手段であったが.満足のいくものではないことが多かった。 外科的処置には主に流れの遮断.シャント手術などがあり.止血効果はより満足のいくものである。 しかし.手術による死亡率や出血時の術後合併症は高い。 内視鏡治療やその他の技術の発展に伴い.食道・胃底静脈瘤出血の治療にはより新しい進歩があり.この疾患の治療は以下の異なる臨床シナリオを考慮する必要があります：静脈瘤からの初回出血の予防（一次予防）；静脈瘤からの再出血の予防（二次予防）；急性静脈瘤出血の治療。 最初の静脈瘤出血の予防（一次予防）：1.少なくとも中等度の食道静脈瘤のある患者および/または発赤徴候のある患者；2.心臓非選択性β遮断薬（プロプラノロールまたはナドロール）を少量から開始し.必要に応じて安静時心拍数が基礎値の25％に低下するまで徐々に増量するが.55拍/分以下にはしない；3.心臓非選択性β遮断薬（プロプラノロールまたはナドロール）を少量から開始し.必要に応じて安静時心拍数が基礎値の25％に低下するまで徐々に増量するが.55拍/分以下にはしない。 出血の一次予防において.静脈瘤硬化療法（EVS）の有益な効果は.治療によって引き起こされる副作用によって凌駕されるが.食道静脈瘤結紮術（EVL）は患者の忍容性が高く.効果的である。 したがって.EVLはβ遮断薬に耐えられない患者やその使用が禁忌である患者にも使用できる。静脈瘤からの再出血の予防（二次予防） 最初の出血後.内視鏡的治療は再出血の発生率を減少させるのに非常に有効であり.年間の出血発生率は約80％から20〜30％に減少する。 I.内視鏡治療：食道静脈瘤に対しては.EVLはEVSよりも予後-副作用が良好であり.食道静脈瘤摘出術の選択的内視鏡治療法である。 ただし.EVLは数回の治療操作（14～28日ごとにクリアになるまで結紮.通常3～4回程度）を必要とし.静脈瘤が再発する可能性がある（EVL後の静脈瘤再発の可能性はEVSに比べて高い）ため.再出血を予防するためには3～6ヵ月ごとの内視鏡モニタリング（長期モニタリング）と静脈瘤発見後のEVLが必要であることを強調しておく。 現在では.EVL-EVSを連続して行い.非選択的β遮断薬治療を併用することで.より良好な予防効果が得られることが示唆されている。 胃底静脈瘤に対しては.通常.血管内組織接着剤注入が行われる；心臓非選択的β遮断薬治療；予防的手術：最近のデータでは.予防的手術を行わない傾向が示されており.この患者群では内科的肝治療に重点を置くべきである。 しかし.重度の食道胃底静脈瘤がある場合.特に顕微鏡的に静脈瘤の表面に “red sign “がある場合は.予防的手術が適切と考えられ.主に流量をコントロールする手術となる。 重度の脾腫があり.明らかな脾機能亢進症を合併している患者では.脾臓摘出術のみが有効である。 肝移植は末期肝疾患に対する有効な外科的治療法となっており.生存率は70％以上である。 肝移植は.門脈圧亢進症や食道胃底静脈瘤出血を合併した末期肝疾患患者にとって理想的な治療法であり.病気の肝臓を置き換えるだけでなく.門脈系の血行動態を正常に戻すことができる。 しかし.ドナー肝臓の不足.生涯にわたる免疫抑制のリスク.手術の危険性.そして高額な費用が.肝移植の臨床的普及を制限している。 急性静脈瘤出血の治療：1.一般的治療と薬物療法 有効な静脈アクセスを確立し.血液量を増やし.患者のバイタルサインをモニターする。 成長抑制薬.テルリプレシン.PPIなどの薬物治療を行う。 2.内視鏡的治療 急性出血時.内視鏡的治療のタイミングについてはまだ意見が分かれているが.現在ではEVL.EVSが急性出血をコントロールする方法として認められており.成功率は80％～100％に達する。 胃底静脈瘤破裂出血に対して硬化療法や結紮術は無効であり.胃底静脈瘤破裂出血に対して組織接着剤による治療が必要である。EVSやEVLは数回行う必要がある。EVL後の壊死脱血期間は約7-15日であり.出血の危険性があるため.再度EVLやEVSを使用することは可能であり.その時期は術後15-30日が望ましい。3.止血のための三重管腔チューブ圧迫術 三重管腔の圧迫術は食道胃底静脈瘤の80％の出血をコントロールできるが.その約半数の治療が成功している。 出血は抑制されるが.約半数の患者はバルーンを空にした直後に再び出血する。 合併症の発生率は10～20％で.誤嚥性肺炎.食道破裂.窒息などの合併症がある。4.経頸管的肝内門脈シャント（TIPS） 経頸管的ルートは.肝静脈と肝臓の門脈本枝の間にチャンネルを設け.門脈シャントを達成するためにステントを留置する。 TIPSの内部支持チューブの直径は8～12mmであり.門脈の圧力を大幅に低下させることができ.一般的に元の圧力の半分まで低下させることが可能で.急性の出血を治療し.出血の再発を予防することができる。 主な問題は.支持管の狭窄が進行し.肝不全（5～10％）や肝性脳症（20～40％）を合併することである。 現在.TIPSの主な適応は.薬物治療や内視鏡治療が無効な下肢静脈瘤破裂出血患者.肝機能低下患者.肝移植待機患者などである。 5.緊急手術：3.手術治療における緊急手術の適応：(1)過去に出血の既往がある患者.出血が積極的で出血量が多い患者.短期間の積極的止血療法を行っても出血が再発する患者は緊急手術を考慮すべきである。 (2)厳重な内科的治療を行っても48時間以内に出血がコントロールできない場合.あるいは短期止血治療後に出血が再発した場合は.緊急手術を行って止血する。 手術はさらなる出血を防ぐだけでなく.肝性昏睡を防ぐ有効な手段でもある。 しかし.病状が重篤でショックも重なるため.緊急手術は罹患率や死亡率が高く.できるだけ避けるべきです。
緊急手術はC児患者には勧められません。