概要
上腸間膜動脈塞栓症は、塞栓物が上腸間膜動脈に入り込み閉塞を起こす疾患である。 上腸間膜動脈の主幹は口径が大きく、腹部大動脈が斜めに傾いているため塞栓物が入りやすく、臨床的には本疾患が多く、急性腸間膜血管虚血の40～50％を占める。 一般に塞栓は心臓から血栓壁に付着してくるので、リウマチ性心疾患、冠動脈性心疾患、感染性心内膜炎、最近の梗塞患者に多くみられる。 さらに、塞栓は動脈硬化性プラークや時には細菌性塞栓からも生じる。 これらの塞栓は自然に、あるいはカテーテル検査中に外れる。
気になる質問
上腸間膜動脈塞栓症とはどういう意味ですか？
上腸間膜動脈塞栓症とは、塞栓が上腸間膜動脈を閉塞し、小腸や大腸の一部が虚血状態に陥り、腹痛などの症状を引き起こす疾患です。
上腸間膜動脈は、腹部大動脈から第1腰椎の高さあたりで起始し、膵臓と十二指腸の間の小腸間膜の付け根に入り、そこから分岐して膵臓、十二指腸、空腸、上行結腸、横行結腸の右半分に血液を供給している。
上腸間膜動脈塞栓症の塞栓の多くは、リウマチ性心疾患の冗長器官、左右の耳介の付着血栓、大動脈のアテローム性動脈硬化斑や膿瘍の脱落によって生じる塞栓など、心臓または近位大動脈に由来する。
上腸間膜動脈は腹部大動脈から鋭角に起始し、内腔が広く、血流の方向が腹部大動脈と同じであるため、外れた塞栓が入りやすく、狭い内腔や分岐部を塞いで塞栓症を引き起こす。
上腸間膜動脈塞栓症では、しばしば激しい腹痛、吐き気、頻回の嘔吐、下痢がみられ、進行すると暗赤色の血尿や血便を嘔吐する。 全身症状としては、発熱、頻呼吸、血圧低下、チアノーゼ、指先のチアノーゼ、冷たいしめった皮膚、呼吸困難などがある。
上腸間膜動脈塞栓症が疑われる患者は、有害な結果を避けるため、速やかに医師の診察を受け、早期に治療することが勧められる。
原因
上腸間膜動脈塞栓症の塞栓は、心筋梗塞後の壁塞栓、亜急性細菌性心内膜炎の弁冗長菌、リウマチ性心臓弁病変の冗長菌、左右耳介の壁血栓の脱落など、主に心臓に由来する。
腸間膜動脈塞栓症の発生には、上腸間膜動脈の解剖学的構造も関係しており、腹部大動脈から上腸間膜動脈は鋭角に分かれ、大動脈ルートと平行で、内腔が太く、腹部大動脈の血流の方向が同じであるため、外れた塞栓が血管狭窄や分岐部に入りやすく、血管塞栓症を引き起こす。
分類
上腸間膜動脈塞栓症は一般に急性上腸間膜動脈閉塞症と慢性腸間膜血管閉塞症に分類される。 急性上腸間膜動脈閉塞症は腸管虚血の最も一般的な原因であり、通常は血栓症および塞栓症によるものである。 慢性腸間膜血管閉塞症の多くは、アテローム性動脈硬化症の狭窄または内臓血管の閉塞である。
症状
1.急性上腸間膜動脈閉塞症
(1) ほとんどの症例にリウマチ性心疾患、心房細動、心内膜炎、心筋梗塞、弁膜症、弁置換術の既往がある。
(2)突然の激しい腹部疝痛、薬物で軽減できない、早期の腹部軟化と非緊張、活発な腸音、症状と徴候の不一致が初期病変の特徴である。
(3)進展が続き、絞扼性小腸閉塞の症状と徴候が出現し、血性物質の嘔吐と下痢がみられる。
(4) ショックの早期発症。
2.慢性腸間膜血管閉塞症
(1) 食後にびまん性の腹部けいれんが起こり、吐き気と嘔吐を伴うことがあり、その重症度は食物の量に関係し、症状は徐々に悪化する。
(2) 泡状便を伴う慢性下痢、吸収不良および体重減少。
検査
1.急性上腸間膜動脈閉塞症
(1) 臨床検査：白血球数20×109/L以上の著明な上昇、血液濃縮、代謝性アシドーシス。
(2) 補助検査 ①X線腹部単純撮影による小腸・大腸の中等度または軽度の気腹・腹膜液像。 選択的動脈造影により診断が明確になる。 超音波ドプラ検査やCTは補助的診断意義がある。
2.慢性腸間膜血管閉塞症
(1)臨床検査 便検査では脂肪が多く、未消化の食物が多い。
(2) 補助検査 選択的動脈造影により腹腔動脈や上腸間膜動脈の出口に狭窄や閉塞を認めることがあり、診断上重要である。
診断
1.心疾患、血管疾患の既往のある50歳以上の人で、突然、急性腹痛、嘔吐、下痢、血便が出現した場合、本疾患を考慮する。
2.臨床検査で白血球数の著明な上昇、血液濃縮、代謝性アシドーシスを認める。
3.腹部X線フィルムで小腸を確認するか、腹部穿刺で血便を確認することが診断に役立つ。 進行期では、腸管内腔や腹腔内に大量の液体があるため、腹部の密度が全体的に上昇する。
4.診断には腹部血管マルチスペクトル超音波検査と強化CTが有効であり、診断の確定には腹部血管造影がより有効である。
5.大腸内視鏡検査に明らかな禁忌のない患者に対しては、内視鏡検査で病変の範囲、程度、期間を観察することができ、これも診断の確定に有意義である。
鑑別診断
1.急性上腸間膜動脈閉塞症
急性上腸間膜動脈閉塞症は、さまざまな機械的腸閉塞の進行による絞扼性小腸閉塞と区別する必要がある。 また、その臨床症状は非閉塞性急性腸管虚血と類似しており、区別する必要がある。 選択的動脈造影が正しい診断の決め手となる。
2.慢性腸間膜血管閉塞症
慢性腸間膜血管閉塞症の症状は主に間欠的な腹痛であり、他の腹痛との鑑別は困難である。 慢性胆嚢炎、慢性虫垂炎、慢性膵炎との鑑別には特に注意が必要である。 慢性腸間膜血管閉塞症の診断確定には血管造影が必須である。
治療
1.急性上腸間膜動脈閉塞症
(1) 非外科的治療 ①原疾患の治療とコントロールを積極的に行う。 動脈造影後、ケシの持続動脈注入、ウロキナーゼやトロンビンによる動脈血栓溶解を試みる。
(2) 外科的治療 ①塞栓症が分岐部にあり、腸管の局所壊死、腸切開、小腸吻合術を伴う。 塞栓症が上腸間膜動脈本幹にあり、全小腸と結腸右半分が壊死している場合は、全小腸と結腸右半分を切除し、術後に非経口栄養補給を行う。 塞栓が上腸間膜動脈本幹にあり、腸管が壊死していない場合は、静脈剥離を行って塞栓を除去する。 塞栓除去後、上腸間膜動脈上部の血流がない、あるいは少ない場合は、腹部大動脈または総骨格動脈に自己伏在静脈または人工血管を留置し、上腸間膜動脈バイパス吻合を行う。
2.慢性腸間膜血管閉塞症
(1)非外科的治療：少量頻回食、ビタミンC、E、血管拡張薬の内服、低分子ブドウ糖点滴など (2)外科的治療：血圧、血圧、血圧、血圧、血圧。
(2) 外科的治療 ①血栓内皮剥離術。 狭窄部に対する自家静脈バイパス手術。 上腸間膜動脈の狭窄部を切除し、大動脈に再移植する。 腹部動脈の狭窄、腹部大動脈と脾動脈間の自家静脈バイパス術、または脾動脈と腹部大動脈の端側吻合術。 上腸間膜動脈出口に狭窄があり、中大腸動脈開口部から腎動脈レベル以下の腹部大動脈間で自家静脈バイパス手術を行う。