尿失禁（UI）は.不随意的に尿が流れてしまうことと定義され.社会的・公衆衛生的な問題です。 尿失禁は.会陰部のかぶれや褥瘡.尿路感染症を引き起こすだけでなく.恥ずかしさやネガティブな自己認識の原因となることがあります。 失禁群では.社会的相互作用の低下.健康に対する自己評価の低下.感情・心理状態の低下.性的関係の困難.QOLの低下.抑うつ症状などを経験するそうです。
1.尿失禁の種類
尿失禁には.大きく分けて「ストレス性尿失禁」「切迫性尿失禁」「混合性尿失禁」の3つのタイプがあります。
ストレス性尿失禁とは.仕事中や労作時.咳やくしゃみをしたときに無意識に尿が流れてしまうことです。 作業や労作時には腹腔内圧が上昇し.尿道括約筋が膀胱の圧力より高い圧力を維持することができなくなります。 重いものを持ったり.笑ったり.ジャンプしたり.くしゃみや咳をしたりといった日常的な動作でも尿の溢流が起こることがあります。
尿失禁とは.尿意をもよおしたとき.またはその直後に尿が漏れてしまうことをいいます。 膀胱が満杯になると異常に収縮するため.排尿感が強くなり.無視できなくなり.やがて漏れてしまうのです。 切迫性尿失禁は.切迫性尿失禁の有無にかかわらず.頻尿.切迫性尿.夜間尿を特徴とする過活動膀胱障害と関連している場合があります。
混合性尿失禁は.切迫感を伴う不随意の漏れを伴い.労作.作業.くしゃみ.咳などにも関連するものです。
2.骨盤底の解剖学と失禁のメカニズム
失禁のメカニズムには.骨盤の構造が関係しています。 骨盤底は横筋がドーム状に並んでおり.通常.懸垂構造とみなされている。 骨盤底の筋膜と筋肉は.膀胱.子宮.直腸を支えています。 骨盤底筋の深層部には.挙筋と坐骨尾骨筋があります。 膀胱貯留期には.交感神経の活性化により内尿道括約筋の緊張と収縮が高まり.尿漏れを防ぐことができます。
3.ストレス性尿失禁の病態生理
ストレス性尿失禁の病態に関する主な解剖学的仮説は.支持構造の消失.「ハンモック仮説」.神経学的仮説の3つである。
尿失禁に関する上記3つの仮説に加え.出産回数.年齢.コラーゲン量や弾力性の低下.人種.肥満.喫煙.慢性咳嗽.呼吸器疾患.骨盤手術.慢性便秘.炭酸飲料の摂取などが尿失禁発症の危険因子として挙げられます。
また.骨盤臓器脱.投薬.水分摂取.便失禁.骨盤の痛みなど.非特異的な危険因子もストレス性尿失禁の発症に寄与することがあります。 特に.ストレス性尿失禁に関連する骨盤内の症状としては.横紋筋性尿失禁.骨盤臓器脱.便秘.性機能障害.慢性骨盤痛.腰痛.股関節痛などが挙げられます。
4.ストレス性尿失禁の治療について
女性のストレス性尿失禁の場合.理学療法では.骨盤底の理学療法.生活習慣や行動療法のほか.薬物療法.さらには患者教育などが行われます。
骨盤底筋の理学療法
ストレス性尿失禁の治療法としては.骨盤底筋訓練（PFME）や梨状筋の特異的筋力トレーニングが最も一般的に行われています。 この治療法は.挙筋を強く収縮させることで尿道閉鎖を改善し.骨盤内臓器の支持力を高めるという理論に基づいています。 骨盤底筋の収縮が十分な強さとタイミングであれば.尿道が圧迫され.漏れを中断することができるのです。
挙筋はI型とII型の筋繊維で構成されているため.目標とするプライオメトリックトレーニングはII型の筋繊維に影響を与え.尿道括約筋を補助して尿失禁の発生を予防することができるのです。 PFMEは.腹壁を構成する筋肉の筋力トレーニングと運動制御の調整に焦点を当て.その結果.腰仙筋の安定化を実現します。
ストレス性尿失禁の女性では.PFMEトレーニングの効果は.トレーニングの頻度と強度に依存します。 例えば.これまでの研究で.軽度から中等度のストレス性尿失禁の女性において.1回あたり2～4秒の筋収縮を1日3セット.15セット.8週間繰り返すプログラムで.失禁が大幅に軽減されることが示唆されています。
また.腹圧上昇時の尿漏れを防ぐために.コツや斜め掛け法もあります。一般的には.腹圧上昇前（くしゃみ前など）に骨盤底筋を収縮させて尿漏れを防ぐように指導します。 しかし.ストレス性尿失禁患者に対するこれらの介入（PFMEやナックの原理を応用した行動療法）の根拠はよく分かっていません。 また.プライオメトリック・トレーニングの最大効果は通常トレーニング後5カ月でピークを迎えるため.調査したトレーニング期間がやや短いことも欠点といえる。
PFMEに関するコクラン検索では.女性が少なくとも3ヶ月間訓練を受けた場合に.治療効果がより高くなることが示されました。
Borello-Franceらは.PFMEトレーニングの効果を.座位や立位などの直立姿勢と.仰臥位などの異なる2つの姿勢で比較しました。 その結果.PFMEトレーニングにおいて.姿勢は大きな影響を与えないことが示唆された。 しかし.著者らは.トレーニング姿勢がPFMEの効果に及ぼす影響をさらに検証するために.さらなる研究が必要であると考えています。
臨床では.骨盤底筋の理学療法は.重力に逆らう姿勢でのトレーニング.重力に逆らう姿勢でのトレーニング.そして最後に不安定な支持面（スイスボールなど）でのトレーニングという順序で行われるのが一般的です。 また.運動タスクが機能タスクに近ければ近いほど.患者さんへの恩恵が大きいことも忘れてはいけません。
バイオフィードバックセラピーを併用したPFME
バイオフィードバックや触診により.患者さんの筋収縮が正しいかどうかを明らかにすることができます。 女性の場合.肛門の周りに小さな電極パッドを貼ったり.膣に内蔵された電極を貼ることでフィードバックを得ることができます。 バイオフィードバックを応用することで.トレーニング中の筋出力を即座に実感することができます。
これまでの文献情報によると.PFMEとバイオフィードバックの併用は.PFME単独に比べ.効果が低いとのことです。 しかし.バイオフィードバックを併用したPFMEは.効果的で受け入れられやすい治療法であると思われます。 骨盤底筋の収縮方法がわかりにくい.あるいは収縮できない患者さんには.PFMEトレーニングの開始時にバイオフィードバック療法を併用することが現実的な治療方針となります。
PFMEと電気刺激の併用
また.理学療法士は.失禁の発生を抑えるために電気刺激療法を行うことができます。 電気刺激の目的は.筋肉の嵩上げ.下部尿路の反射活動の正常化.筋肉と毛細血管系の血行改善である。 恥骨神経を刺激すると.骨盤底筋が活性化し.尿道閉鎖が改善されます。
最近のメタアナリシスでは.電気刺激の効果は.尿失禁症状の改善という点で.偽刺激やPFMEと同等であることが示されています。 しかし.最初は自分で骨盤底筋を収縮させることができない患者さんには.電気刺激を与えることが望ましい治療法である場合もあります。
骨盤底筋トレーニングの予防効果
ストレス性尿失禁の予防治療としての骨盤底筋トレーニングに関する研究はありません。 理論的には.特定のトレーニングで骨盤底筋を強化することで.ストレス性失禁や骨盤臓器脱を予防することができます。 骨盤底がしっかりしていれば.運動時の腹圧の上昇を筋肉の収縮で打ち消すことができる可能性があるのです。
これまでの研究では.妊娠時や出産後の尿失禁に対するPFME治療の予防効果に焦点が当てられてきました。 研究者たちは.失禁の症状がない女性では.失禁した女性よりも骨盤底筋の筋力が強いことを発見したのです。 他の2つの研究では.妊娠時や出産後のPFMEトレーニングは予防効果がないことが示唆されました。 しかし.これらの2つの研究から得られたエビデンスの強さは.トレーニングプログラムが助産師や理学療法士との1セッションのみで.その後のセッションに対する監督や指導がなかったため.弱いということに留意することが重要である。
理学療法を成功させるための障壁
一般に.ストレス性尿失禁の女性患者には.週1回.4～8週間の理学療法が行われます。 尿失禁の治療には.理学療法を併用した在宅治療が効果的です。 さらに.患者さんの教育.活動レベル.出産回数.喫煙状況.出産の種類.骨盤の痛みなどの要因が.PFMEを正確に行う能力に影響を与える可能性があります。