内モンゴル自治区包頭市九園病院消化器外科 内視鏡検査室 呂俊明
概要】大腸メラノーシスの病因と内視鏡的臨床的特徴について検討することを目的とする。 方法：2005.7-2010.6に当院で大腸内視鏡検査を行った大腸黒色症40例をまとめ.レトロスペクティブに分析した。 結果：全例が初診であった。 大腸メラノーシス40例のうち.28例（70％）が60歳以上であった。 便秘は26例（65％）にみられた。 長期的な経口下剤の使用は24例（60％）であった。 明らかな経口下剤のない症例が16例あった。 その割合は40％であった。 複合型潰瘍性大腸炎は1例で2.5％であった。 大腸がん根治術後の化学療法が2例で5％を占めた。 結論：大腸メラノーシスの主な原因は，高齢者を中心とした便秘とアントラキノン系下剤の長期使用である． また.潰瘍性大腸炎.術後化学療法.下痢なども大腸メラノーシスの原因となることがあります。 内視鏡検査：大腸粘膜は黒色.褐色.暗灰色で.虎の皮のような模様がある。 檳榔子カット状または斑点状。 局所的または拡散的に分布している。 包頭貧困緩和病院外科 于毅生
Keywords】メラノーシス.便秘.下剤.内視鏡的症状.癌腫
大腸メラノシスリ（Mc）とは.大腸の固有層のマクロファージが脂質褐色物質を含む粘膜色素性病変を指し.非炎症性の良性可逆性疾患として稀に知られています。 海外ではより多くの症例が報告されていますが.中国では減少しています。 ｛近年.便秘の増加や電子大腸内視鏡の普及に伴い.当院でも徐々に発見率が上がってきている｝。 2005.7～2010.6に当院で大腸内視鏡により発見された大腸黒色症40例の臨床的および内視鏡的特徴を以下のように分析した。
I：臨床データおよび方法。
1 当院内視鏡室にて2005.7-2010.6の大腸内視鏡検査で40例の大腸メラノーシスを発見しました。 男性25件.女性15件であった。 年齢は38歳から81歳で.60歳以上の症例が28例あり.平均年齢は59.5歳であった。 臨床症状としては.便秘.腹痛.下痢.腹部膨満感.血便.肛門の下垂感などがありました。 そのうち.経口下剤の服用期間が3ヶ月以上5年以下の長期服用者は24例で6割を占めた。 明らかな経口下剤のない症例が16例あった。 その割合は40％であった。
2方法：Fujina社製電子大腸内視鏡ER-250を用い.全例回盲部まで到達する内腔アプローチで検査を行い（ポリープを含む）.病理組織生検を実施した。
3 結果：大腸メラノーシスの内視鏡検査：大腸粘膜の色素沈着の程度は様々で.黒.茶.濃い灰色.虎皮模様があった。 檳榔子切片状または斑点状で.全大腸に分布する18例が45％.左半球と横行結腸に分布する12例が30％であった。 右半月は10例のうち25％を占めた。 色素沈着の深さによって.Ⅰ度.淡い黒褐色で豹変した皮膚に似ている.リンパ濾胞上皮に非対称なクリーム状の白斑がある.粘膜の血管のキメがかすかに見える.などの3つの程度があります。 病変の多くは直腸.盲腸.または大腸の腸管粘膜の一部に浸潤する。 Grade II.暗黒紫褐色粘膜の間に乳白色粘膜の筋があり.主に大腸の左半分またはその一部で.見えてはいけない粘膜血管が多数あり.色素性腸粘膜の境界が明瞭であるもの。 III度.暗黒黒褐色の粘膜の間にクリーム色の細かい線や斑点があり.粘膜血管の網目は不明瞭で.ほとんどが全大腸に見られる。 この症例群では.第一度大腸メラノーシスが10例で25％を占めた。 このうち.I度の大腸メラノーシスは10例で35％.II度の大腸メラノーシスは14例で35％を占めた。 このうち.I度の大腸メラノーシスは10例で35％.III度の大腸メラノーシスは16例で40％であった。 そのうち.長期経口下剤が60％を占めるのは24例.明らかな経口下剤がないのは16例であった。 ポリープが6例で15％.がんが1例で2.5％という組み合わせであった。 潰瘍性大腸炎との合併は1例で2.5％でした。 大腸がん根治手術後の化学療法が2例で5％.複合下痢が1例で2.5％.複合ポリープ6例のうち4例が大腸メラノーシスIII度であった。
病理組織学的に。
粘膜生検では.腸管固有層は浮腫状で.メラニン浸潤とメラニン沈着を含む大型単核細胞が多数認められ.その他の層は正常であった。 大腸がんの根治手術を受けた複合ポリープ6例.炎症性ポリープ3例.腺腫2例.腺がん1例の病理検査で腺がんを確認し.術後標本の病理検査は生検の診断と一致しました。
4 結論：大腸メラノーシスの主な原因は便秘であり，センナ，ヌクスボミカ錠，アロエベラ製剤，フルーツガイド錠などのアントラキノン系下剤の長期使用は高齢者に多く見られるが，下剤だけが大腸メラノーシスの形成要因ではない，便秘や下剤の内服歴がない患者にも大腸メラノーシスが生じる場合がある，潰瘍性大腸炎，慢性下痢も大腸メラノーシスの原因の一つと考えられている，と述べている． また.放射線照射後の大腸がん患者も.大腸メラノーシスの原因となることがある。 メラニン色素の沈着がひどいほど腫瘍ができる可能性が高く.因果関係があるかどうかは今後の研究が必要です。 したがって.大腸メラノーシスは良性の可逆性疾患であるが.しばしば癌と合併する傾向があり.臨床では定期的に大腸内視鏡検査を見直すことが不可欠である。
II: ディスカッション
主な症状は.便秘.腹痛.腹部膨満感.肛門の下垂感などです。 色素性炎症と腸管神経系への刺激が関与していると考えられ.その病因.病態.色素沈着の原因などは不明であるが.長期間の下剤の内服が関係していると考えられている。 大腸腫瘍との関連から.徐々に注目されつつある。 臨床では.次のような関係を明確にする必要がある。
A 大腸メラノーシスと下剤の関係：便秘患者における経口下剤の長期乱用は.現在.大腸メラノーシスの主な原因として認識されています。 その中で.アントラキノンの病原性については基本的にコンセンサスが得られており.考えられるメカニズムは.各種刺激因子が大腸上皮細胞のアポトーシスを誘導し.大腸の表面細胞を傷つけ.生じたアポトーシス細胞小胞や細胞片が固有層のラミナプロプライアマクロファージで増加してリピッドブラウンなどの色素を形成.測定値の増加とともにマクロファージは集まり続けて最終的に大腸黒色症になる｛2｝当院データで.24 これは.約3ヶ月から5年間の下剤の経口使用歴によって裏付けられています。 したがって.臨床においては.アントラキノン系薬剤を極力避け.必要に応じて完全消化管運動促進剤を追加し.長期緩下剤使用者には大腸内視鏡検査を行い.大腸メラノーシスを否定する必要があります。
B 大腸がんやポリープを伴う大腸黒色症：大腸黒色症患者はがんやポリープを伴うことが多く.国内外の文献では大腸がん切除標本に黒色症.または黒色症.大腸ポリープとがんを併発したものが4.8%～5.9%あるデータがあり.腺がんと大腸黒色症は共通の見解｛3｝長期の場合 また.下剤の有効成分の中には.in vitro試験で毒性や発がん性が懸念されるものがあり.この患者群ではポリープが6例.発がんが1例と.大腸黒皮症は大腸ポリープや大腸がんを伴いやすく.大腸黒皮症が重いほど大腸腫瘍の合併の可能性が高いことが示唆されています。 重症であればあるほど.大腸腫瘍が複合的に発生する可能性が高くなります。 したがって.大腸メラノーシスの発見と同時に腸がんの存在に注意し.定期的に大腸内視鏡検査を行う必要があります。
C. 大腸の黒変と性別・年齢との関係：文献によると.ほとんどの専門家は.大腸の黒変は年齢と密接な関係があり.中高年に起こりやすく.60歳以上の64.6％を占め.中高年患者に特に注意し.その原因を追求すべきであると考えています。 大腸メラノーシスの発生を防ぐためには.アントラキノンの使用を最小限に抑えた積極的な治療が必要である。 また.便秘に対する知識がなく.普通の病院に行かずに腸管洗浄剤を盲目的に使っていることも.大腸メラニン症の発症につながることがわかりました。
D. 大腸メラノーシスとその他の要因：大腸メラノーシスの形成には下剤の長期服用が大きな役割を果たすが.国内のデータでは炎症性腸疾患も大腸メラノーシスに合併することが報告されている。下剤を服用していない潰瘍性大腸炎18例中15例が大腸メラノーシスに合併し.下剤以外の色素沈着の原因に潰瘍性大腸炎も考えられる｛4｝。 また.慢性下痢症の患者さんが大腸メラノーシスを併発することも報告されており.慢性下痢症が発症の要因になっているかどうかも臨床医にとっては気になるところです。 また.このグループのうち.経口下痢症の既往がない2名の患者は.大腸がんの根治手術後に大腸メラノーシスを発症しており.術後化学療法との関連性が示唆されている。 化学療法剤などの腸管粘膜への作用が関係していると考えられ.大腸がんの術後化学療法では大腸メラノーシスに注意する必要があります。
参考文献
｛1｝ 楊和.杜芳.大腸メラノーシスの臨床的解析.臨床消化器病学雑誌 1997:19:22
｛2｝ 任長慶.高明正.王慧栄.他：大腸メラノーシス16例の臨床病理学的検討.河北医学2001.23（1）：837-838
｛3｝ 陳宗英.杜伯強.他：大腸メラノーシスの内視鏡データ解析.中国消化器内視鏡学会 1999;16:186.
｛Nusko G, Scheider B, Ernst H, Wittekincl C, Hann EG, Melanosis coli-aharmless pigmentation or a Precancerous.
著者名 内モンゴル自治区包頭市九園病院消化器外科 于毅生
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