概要
肥満関連糸球体障害（ORG）とは、肥満に起因する腎疾患を指す。 肥満による蛋白尿患者では、腎生検で糸球体肥大と巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）病変が認められる。 ORGは、主に減量、インスリン抵抗性の是正、腎臓の局所的な血行動態異常の是正、減量薬の適用などの総合的な治療が必要であり、必要に応じて外科的治療も行われる。
病因
肥満関連糸球体障害の病因は、インスリン抵抗性、腎血行動態の変化、アディポサイトカイン、脂質毒性、酸化ストレス、遺伝的背景および環境因子に関連している。
1.インスリン抵抗性
肥満、高血圧、高脂血症、高尿酸血症、高凝固性などがインスリン抵抗性の臨床症候群を構成する。
2.血行動態異常
レニン・アンジオテンシン系（RAS）と交感神経の活性化により、アンジオテンシンIIは、高血圧、炎症、脂質代謝異常を通じて、直接的または間接的に腎臓の構造的・機能的障害を引き起こす。
3.脂肪細胞因子
脂肪細胞は一連の炎症性因子を分泌し、糸球体ポドサイト、周皮細胞、内皮細胞に毒性作用を及ぼし、インスリン抵抗性を誘導し、アテローム性動脈硬化症の形成を促進するため、直接的あるいは間接的に腎臓の構造と機能に影響を及ぼす。
4.脂質毒性
高脂血症は、低比重リポ蛋白の酸化を介して糸球体硬化症の発症に関与する。腎臓におけるプロスタグランジンとトロンボキサンの動的バランスを崩し、糸球体の血流動態と血管透過性に影響を与え、間接的に糸球体傷害に関与する。 また、高脂血症はポドサイトに直接毒性を及ぼし、蛋白尿の産生を促進する。
5.遺伝
ORG患者では、56.0％に肥満の家族歴があり、41.7％に高血圧の家族歴があり、17.9％に糖尿病の家族歴がある。
6.環境
食生活や生活習慣の変化により、肥満が急激に増加している。
症状
肥満症患者の腎臓病発症は比較的緩やかで、54.4％は明らかな臨床症状がなく、健康診断で尿検査異常を指摘されることが多い。 蛋白尿の臨床症状は、ほとんどが軽度の中等度蛋白尿で、大蛋白尿（3.5g/24h以上）は10.0％に過ぎない。 患者の尿蛋白量は肥満の程度と相関していた。 肥満度（BMI）35kg/m2以上の患者では、高タンパク尿の発生率は30.8%に達した。臨床的に高タンパク尿を認めるが、低タンパク血症は明らかでない患者もおり、典型的なネフローゼ症候群（浮腫と低タンパク血症）を示す患者はわずか2.22%であった。 患者の約44％は腎尿細管機能異常を伴っていた。 腎尿細管障害は、高血圧と動脈硬化の合併による腎虚血と関連している。
睡眠時無呼吸に伴う低酸素血症は腎尿細管機能を障害する。 ORG患者の大部分は1つ以上の代謝障害を有している。87.8%にインスリン抵抗性、76.7%に耐糖能障害があり、68%に高トリグリセリド血症、64.4%に高比重リポ蛋白（HDL）レベルの低下がみられる。
スクリーニング
BMI測定、脂質、血糖、尿酸などの血液生化学検査、尿検査、肝機能、腎機能、腎生検など。
診断
1.肥満の基準を満たす；
2.尿検査で少量の顕微鏡的血尿の有無にかかわらず蛋白尿を認める。 腎生検病理所見では、糸球体肥大、巣状分節性糸球体硬化症、糸球体硬化症が示唆される。 他の原発性および続発性の糸球体疾患は除外する。
治療
現在臨床で使用されている主なインスリン抵抗性改善薬は、チアゾリジン系薬剤とビグアナイド系薬剤（メトホルミン）である。
アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACEI)/アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)は、レニン・アンジオテンシン系の活性を阻害し、高血圧をコントロールし、腎臓の局所的な血行動態異常を改善し、蛋白尿を減少させ、炎症反応を抑制し、腎機能を保護する有効な手段である。
中枢性減量薬は、ノルエピネフリン、5-ヒドロキシトリプタミン、ドーパミンなどの中枢神経系の食欲不振神経伝達物質の利用を増加させ、摂食中枢を抑制する。 非中枢性減量薬（オルリスタットなど）は、選択的消化管リパーゼ阻害薬である。
BMIが40kg/m2以上の患者には、垂直テープ形成術や胃バイパス手術が行われ、食物摂取量をコントロールして体重を減らすために胃の容積を減少させる。