I. 定義
ストレス性潰瘍（SU）とは.各種重症外傷や重症疾患などの強いストレス条件下で身体に生じる急性の消化管びらんや潰瘍で.最終的には消化管出血や穿孔.既存病変の悪化につながる可能性があるものです。 急性胃粘膜病変（AGML）.急性びらん性胃炎.急性出血性胃炎などとも呼ばれる。したがって.SUの予防は.重症患者の救護に不可欠な要素である。
II.ストレス性潰瘍の発生要因（ストレス要因）について
様々な病気がSUの発生につながりますが.その中でも最も一般的なストレス要因があります。
1.頭蓋内重傷（クッシング潰瘍とも呼ばれる）
2. 重度の火傷（カーリング・潰瘍とも呼ばれる）。
3.重篤な外傷や様々な困難で複雑な術後処置。
4.重篤な全身性感染症
5.多臓器不全症候群（MODS）及び／又は多臓器不全（MOF）。
6.手術後のショック.心臓.肺.脳への蘇生術
7.心血管系事故
8.心的外傷.過度のストレスなど強い精神的ストレスがある場合
3.ストレス性潰瘍の病態
胃粘膜防御機能の弱体化と胃粘膜障害因子の作用の相対的亢進が.SUの主な発症メカニズムであるとされている。
1.胃粘膜防御機能の低下：ストレス下での粘膜の局所的な微小循環障害.粘膜バリア（重炭酸塩）および上皮バリア機能の低下。
2.胃酸分泌の増加：様々な傷害因子の中で.胃酸は病気の初期に重要な役割を果たします。その他の傷害因子としては.ペプシノーゲンの分泌増加.虚血状態で産生される様々な炎症性メディエーターなどが挙げられます。
神経内分泌異常：視床下部.室傍核.大脳辺縁系はストレスに対する統合センターであり.チロトロピン放出ホルモン（TRH）.5-ヒドロキシトリプタミン（5-HT）.副腎皮質アミンなどの中枢メディエーターはSUの発症に関与し介在すると考えられています。
IV. ストレス性潰瘍の臨床症状
1.臨床的特徴 :
(1)原疾患が重症であればあるほど.(SU)の発生率が高く.病勢が激しく.死亡率も高くなる。
(2) 明らかな前駆症状（胃痛.胃酸逆流など）がなく.主な臨床症状は上部消化管出血（吐血.黒色便）.出血性ショックの症状である場合。 明らかな出血がない場合.胃液または便潜血検査が陽性で.原因不明のヘモグロビン濃度低下≧20g/Lの場合は.出血を伴うストレス性潰瘍の可能性を考慮する必要があります。
(3）SUで穿孔が生じた場合.急性腹症の徴候・症状を呈することがある。
(4)SUの発生は.原病発生から3〜5日以内に集中することが多く.まれに2週間程度に及ぶことがあります。
2.根治性潰瘍の内視鏡的特徴。
(1) 病変は胃の本体に最も多く見られますが.食道.十二指腸.空腸にも見られることがあります。
(2) 病変の形態は.多発性びらんや潰瘍が主体で.前者は多発性の出血点または出血斑を示し.潰瘍の深さは粘膜下層.固有筋層.漿膜層にまで達することがあります。
V. ストレス性潰瘍の診断
原病発症後2週間以内にストレス.上部消化管出血.穿孔の既往がある場合は.状態が許す限り速やかに内視鏡検査を行い.びらん.潰瘍などの病変があればSUの診断が可能である。
VI. ストレス性潰瘍の予防
ストレス性潰瘍の予防は重要であり.胃腸のモニタリングを行っている高リスクの患者さんには優先的に対応すべきです。
1.SUのハイリスクグループとして.以下のものが分類されています。
(1)高齢（年齢≧65歳）。
(2) 重症外傷（頭蓋・脳外傷.熱傷.胸腹部合併症.難易度の高い大手術など）。
(3)複合ショックまたは持続的な低血圧。
(4)重篤な全身性感染症
(5)合併症のあるMODS.機械換気3日以上。
(6)重度の黄疸がある。
(7) 複合凝固障害。
(8)臓器移植後。
(9)長期の免疫抑制と消化管外栄養。
(10)1年以内に潰瘍の既往歴がある。
2.原疾患の積極的管理.ストレス要因の除去.抗感染症.抗ショック.頭蓋内高血圧の予防と管理.心臓.脳.腎臓などの重要な臓器機能の保護。
3.消化管の観察.胃管の挿入.定期的な胃液のpH検査または24時間胃内pH検査.定期的な便潜血検査。
4.潰瘍の既往のある方は.大きな手術の周術期前に胃カメラ検査を行い.複合潰瘍の有無を明らかにすることができます。
5.薬物乱用防止
(1)酸分泌抑制剤。
(1) 術前予防：大手術を受ける予定の患者さんで.術後にSUの合併症が予想される場合.周術期前の1週間以内に経口酸分泌抑制剤または制酸剤を適用し.胃のpHを上昇させることが可能です。 よく使われる薬としては.プロトンポンプ阻害薬（PPI）オメプラゾール20mg.1回/日.ヒスタミン受容体遮断薬：ファモチジン20mg.2回/日.ラニチジン150mg.2回/日.シメチジン400mg.2回/日があります。
(2) 重症外傷およびハイリスク群に対する予防：発症後にPPIを静脈内投与し.胃内のpHを速やかに4以上にする。例えば.オメプラゾール（40mg,2回/日）を投与する。
(2) 制酸剤：水酸化アルミニウム.炭酸アルミニウムマグネシウム.5%炭酸水素ナトリウム溶液など.胃管から注入して胃内pHを4以上にすることが可能です。
(3) 粘膜保護剤としては.チオグリコール酸アルミニウム.プロスタグランジン E 等を 2 週間以上投与する。
6.支持療法
(1) 状態が許すならば.胃酸を中和し.消化管粘膜のバリア機能を高めるために.早期の摂食を促す。
(2) 低蛋白血症.電解質異常.酸・アルカリ平衡異常がある場合は.適時.補液・調整する。
VII.消化管出血を合併したストレス性潰瘍の治療法
血を吐く.黒い便が出るなどの消化管出血の症状が出たら.SUが発生したことを示します。 このとき.元の病気の治療を続けるだけでなく.出血を止める.ストレス性潰瘍を治療するなど.さまざまな対策をすぐに講じる必要があります。
1.直ちに輸血を行い.正常な血液循環を維持するために水分を補給する。
2.胃内pHを急激に6以上にして.血小板凝集を促進し.血栓溶解を防ぎ.胃内止血に必要な条件を整える。
(1)推奨薬剤はPPI注射剤（オメプラゾール.初回80mg.以降40mg.q8h維持）です。
(2) H2ブロッカー注射剤.ファモチジン（40mg）.シメチジン（800mg）を1日2回静脈内投与する。
(3) 胃液のpHを6以上に保つためのアルカリ性薬剤（水酸化アルミニウムなど）の胃内注入。
(4) 条件が許せば.成長阻害剤の使用も検討することができる。
3.熱傷などの複合細菌感染症に対しては.粘膜保護剤と抗生物質の塗布を強化し.細菌のトランスロケーションを防止する必要がある。
4.凝固障害のある患者さんには.血小板浮遊液.プロトロンビン複合体などの凝固促進剤を輸血することができます。
5.薬物治療でコントロールできない場合は.診断の明確化のため.状態が許す限り直ちに緊急胃カメラを実施し.内視鏡的止血治療が可能である。
6.薬物療法や内視鏡的治療で効果的に止血できない場合.患者の命を救うために.状況が許せば外科的治療を検討することもあります。
7.出血が止まったら.潰瘍が治るまで抗潰瘍剤を続けること。 推奨される薬剤はPPI.H2ブロッカーなど。治療期間は4～6週間。