慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの慢性呼吸器疾患の多くは.急性症状がコントロールされた後も肺機能の低下が進行し.その低下率は加齢によるものよりも大きいとされています。 肺機能の低下は.加齢による肺機能の低下よりも早く.防御機能や免疫機能の低下.外的要因の影響などが重なって再発することが多く.心肺機能の合併症が進行していきます。
現在では.安定したCOPDの患者さんが.医師の指導のもと.急性増悪の予防.日常生活動作能力の向上.低下した心肺機能の回復.心肺機能の継続的低下の予防や抑制.慢性低酸素や二酸化炭素貯留による様々な合併症の予防や軽減のために.実情に応じた呼吸運動を行うべきことが認識されるようになっています。 呼吸器内科医の外来業務が多忙なため.すべてのCOPD患者に呼吸機能運動に関連した指導を行うことは困難である。 さらに.春が戻ってきた今.ほとんどのCOPD患者さんは安定期に入り.呼吸運動に適した状態になっています。 そこで.COPD患者さんの呼吸機能訓練の方法についてご紹介します。
I. 腹式呼吸
COPDの患者さんは.横隔膜の下方移動や収縮効率の低下.胸部や肺の気道抵抗の増加や有効コンプライアンスの低下により.補助呼吸筋を動員して呼吸過程に参加する傾向があります。 その結果.静かな環境でも.患者の呼吸は上部胸郭の活動に支配されることが多い。 急性増悪時には.呼吸補助筋の役割がより顕著になる。 この胸部中心の表面的な呼吸は.肺の効果的な換気を確保できないばかりか.呼吸筋に負担をかけ.酸素消費量を増加させ.呼吸筋の疲労を誘発する傾向があります。
横隔膜を使って深くゆっくりとした呼吸（腹式呼吸）を行い.補助呼吸筋を含む無理な浅い速さの呼吸モードを変えることは.潮量の増加.無為死空間の減少.肺胞換気の増加.ガス分布の改善.呼吸パワー消費の減少.息切れの症状の緩和などに寄与するものである。
腹式呼吸は.主に腹筋と横隔膜の収縮に依存する呼吸法です。 呼吸運動の中で横隔膜と腹筋の活動を協調させることがポイントになります。 吸気時には腹筋が弛緩し.横隔膜が収縮して下方に移動し.腹壁が膨らみ.呼気時には腹筋が収縮し.横隔膜が弛緩して元の位置に戻り.腹部が凹んで呼気の潮容積が大きくなります。 呼吸運動時には.肋間筋だけでなく補助呼吸筋もできるだけ仕事を減らして.リラックスして安静を保ち.エネルギー消費を抑えるようにします。
運動方法：状態に応じて.寝た状態.座った状態.立った状態で運動します。 仰向けの場合は.両膝の下に柔らかい枕を置いて.半身を曲げ.腹筋をリラックスさせておくとよいでしょう。 まず.緊張している呼吸補助筋を含む全身の筋肉をほぐすことから始めます。 腹式呼吸の外見的な現れとして.腹部が膨らんだり沈んだりするので.呼吸中の腹部の動きにも注意が必要である。 胸腹部の動きを観察しやすいように.通常.左右の手をそれぞれ上腹部と前胸部に当てる。
つまり.片方の手を上腹部に当て.息を吐くときに腹部が沈み.手が少し圧力をかけることで腹腔内圧をさらに高め横隔膜を上昇させ.息を吸うときに上腹部が手の圧力に対抗してゆっくりと上昇させるのである。 これにより.胸腹部の活動が要求通りになっているかどうかを手で感じ.適時修正に気を配ることができるようになりました。 鼻から吸って口から吐く呼吸はゆっくりと均等に行い.吸気時には上腹部を膨らませ.呼気時には腹部を凹ませ.胸郭は最小限の活動か動かないようにします。 吸気時間と呼気時間の比率が1：2～3になるように.徐々に呼気時間を長くしていきます。
最初は1日2回.1回10～15分程度の腹式呼吸を行います。 動作をマスターしたら.徐々に回数と時間を増やしていきましょう。 そして.状態が許す限り.横臥位.座位.立位.歩行など.いつでもどこでも運動し.無意識のうちに呼吸の習慣を形成するように努める。
II.口唇閉鎖性呼吸
COPD患者は.再発性の気道感染.鬱血.水腫.気管支壁の線維組織増殖に苦しみ.重症の場合は.気管支平滑筋と弾性線維構造の損傷により機械化を起こします。
少数の患者では.気管支軟骨の萎縮と変性が見られ.一部は結合組織で置換されています。 そのため.胸腔内圧が上昇すると気道壁は支えを失い.胸腔内圧が急激に上昇すると早期の崩壊と内腔の閉塞が起こり.肺胞ガスの停滞と呼気量の減少が起こり.吸気量に影響する。 唇を後退させてゆっくり息を吐くことで.呼気流圧の低下を遅らせ.気道内圧を高め.胸腔内圧の上昇による気道の動的圧迫を避け.等圧点を中心気道に移動させ.小気道の早期閉鎖を防ぎ.肺からの残気排出が容易になり.次の吸気により新鮮な空気を吸いやすく.肺胞換気を高め低酸素を改善します。
方法：呼気時の口唇後退の程度は.患者さんが調整します。 口唇縮小が小さすぎると呼気抵抗が大きくなり.呼気努力が長引き.呼気量が減少し.口唇縮小が大きすぎると小気道の早期の捕捉を防ぐ目的が達成されないためである。 口唇縮小口の形と呼気の流れの大きさは.気流の傾きで口唇から15〜20cmのところにろうそくの炎を作ることができるために.適度な消火にならないようにする。 厳密に言えば.唇の引き込みは腹式呼吸と一体であり.腹式呼吸と連動して唇を引き込む運動が必要である。
lip reduction exhalationがガス交換を改善するメカニズムはまだ十分に解明されておらず.以下の要因が関係していると考えられる：1.呼吸数の減少により潮容積が増加し.デッドスペース反復呼吸が減少して呼吸効率が向上する.2.気道内圧が上昇し.気道の動的トラッピングを防止して肺胞ガス排出が容易になり換気/血流比アンバランスが改善する.3.吸入新鮮ガスで機能的残ガス量が減少し.機能的残ガス量となる ガスを希釈し.肺胞酸素分圧を高め.肺胞二酸化炭素分圧を低下させることで.ガス交換を改善します。
3.全身呼吸体操の実施
上記の腹式呼吸を基本に.全身呼吸体操.すなわち腹式呼吸と胸の膨らみ.屈伸.しゃがみなどの動作を組み合わせて行うことで.さらに肺機能の向上と体力の強化が期待できます。
方法：横臥位.座位.立位で行うことができ.以下の手順で行う。
第1節：長い呼吸 体をまっすぐにし.全身の筋肉をリラックスさせた状態で.鼻から息を吸い.口から吐き出す。 まず.ガスが排出されるまで深く長い呼気を練習し.次に自然吸気.吸引時間への呼気の比率は2:1または3:1.程度としてめまいをしないために.約16回/分への呼吸頻度が適切である。
セクション2：腹式呼吸 直立した状態で.片手を胸に.もう片方の手をお腹に当て.腹式呼吸をする。 息を吸うときは.腹部を持ち上げるために横隔膜の賛成で.腹腔内圧を高めるために.腹筋をゆっくりとアクティブ収縮を吐き出すときに.胸が移動しないように保持しようとすると.ゆっくりと吐き出されます。 呼吸にはリズムがあるはずです。
第3節：パワーブリージング 息を吐いたり吸ったりしながら.腕を下げたり上げたりする。
第4節：胸式呼吸 直立した状態で.両腕を胸の前で交差させて胸を押し.体を前に倒して息を吐き.徐々に両腕を持ち上げて胸を広げ.息を吸い込みます。
第5節：腹部を押して呼吸する 直立した状態で.親指を後ろに向けて両腕を組み.残りの4本の指を上腹部に押し当て.前傾して息を吐き.両腕をゆっくり持ち上げて息を吸い込む。
第6節：スクワット呼吸 直立の姿勢で.両足をそろえ.体を前傾させてしゃがみ.両手を膝の上に置いて息を吐き.吸いながら元に戻します。
第7節：前かがみになって呼吸する 立位をとり.両手をお腹の前で組み.前屈みになったところで息を吐き.上体を元に戻して腕を横に離したところで息を吸います。
第8項 歩く呼吸。 2歩歩いて1回息を吸い.5歩歩いて1回息を吐く。
上記の各セッションで30秒間.自然な呼吸をする。 エクササイズの回数と時間は.患者さんの具体的な状況に応じて.漸進的な進行の原則に則って行う必要があります。