間質性肺疾患（ILD）には様々な種類があり.その原因も様々ですが.そのほとんどが解明されていません。 間質性肺疾患と感染症は.兄弟姉妹のようなもので.見分けがつかないことが多いのです。 間質性肺疾患の中には.実際に感染症によって引き起こされるものもあります。間質性肺疾患の患者さんの多くは.特に様々な病原性細菌に感染しやすく.感染症によって増悪することが少なくありません。 これらの患者さんが併発した場合.重症化することが多く.治療が困難となります。 そのため.ILD患者における感染症は.しばしば予後の重要な制限要因となります。 この課題を解決するために.著者は関連する文献をレビューし.個人的な臨床経験と組み合わせて.おおまかな洞察を与えています。
I. 間質性肺疾患の病態における感染の役割：しばしば2つのシナリオが存在する。
1.間質性肺疾患の中には.感染症が原因となるものもあります。
これには.ウイルス.細菌.マイコプラズマ.クラミジアなどがあり.ウイルスが最も一般的である。
(1）ウイルス：臨床的に急性呼吸窮迫症候群（ARDS）を呈する重症急性呼吸器症候群（SARS）患者は.ARDSや急性間質性肺炎（AIP）と極めて類似した病態変化を示す。 Ooiら（2005）は.ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染が間質性肺炎やドライマウスとして最初に現れることがあり.ILDの鑑別診断においてHIV抗体のルーチンスクリーニングが重要であると報告している。 特発性間質性肺炎（UIP）は.特発性間質性肺炎（IIP）の中で最も多いタイプで.その病因は不明ですが.インフルエンザウイルス.パラインフルエンザウイルス.サイトメガロウイルス.EBV.HIV.麻疹ウイルス.ヘルペスウイルス.肝炎ウイルスなど多くのウイルスが危険因子として関連していることも分かっています。 小児の間質性肺疾患は.まれではあるが.ほとんどがウイルス感染症.特に呼吸器合胞体ウイルス.パラインフルエンザウイルスおよびEBVと関連している。
(2) 細菌：レジオネラ菌の感染は.特発性肺線維症（IPF）の高リスク因子として文献的に報告されており.当院でもレジオネラ肺炎後に間質性肺線維症が残存した症例が確認されています。
(3) マイコプラズマとクラミジア：ILDを直接引き起こすかどうかは定かではありませんが.少なくとも危険因子の一つです。
2.二次感染症は.ILD患者における急性増悪の重要な原因であり.多くの場合.以下のいずれかの原因である。
(1）ILD患者の多くは自身の免疫不全を有しているため.増悪の引き金となる様々な感染症にかかりやすい。popa Vら（2002）は.呼吸器感染症の再発例148例を報告し.そのうち29例がILD患者で.全体の19.6％を占め.一般集団の感染率（0.8％.p＜0.05）よりもはるかに高いことを示した。 これら29名のILD患者のうち.20名はIPFで.全員がIgGサブタイプ（IgGSCs）の欠損を有していた。 このうち8例は免疫グロブリン静注療法を行い.臨床症状.生理指標.画像変化.さらには組織学的病変に何らかの改善がみられました。
(2) ホルモン療法中は.体の免疫機能がさらに抑制され.病原体の攻撃を受けやすくなっていた。 特に「風邪・インフルエンザ」にかかりやすく.発熱.時には高熱.咳や痰の増加.著しい息切れが続きます。 患者さんの中には.肺の病変が急速に拡大し.病状が進行して死に至る方もいます。 Faustovaらは，種々の急性および慢性間質性肺疾患患者と健常者の喀痰から175株のHaemophilus influenzaeを分離し，そのうち急性間質性肺疾患では変異株I，IIおよびIIIを分離することができた。急性間質性肺疾患では，variant I，II，III 型が分離され，variant II 型が優勢であった（56.4%）．慢性ILDでは，すべてのvariant株が分離されたが，variant II，III 型が優勢であり（58.7%）.正常者では非型式株が優位であった． Tamaraらは.2005年9月の第15回ERS総会で.IPF患者22人の喀痰37検体を定量培養し.喀痰陽性率は81.8％（27/37）に達し.44.4％の検体で1つの病原体が.55.6％の検体で2つ以上の病原体が検出されたと報告した . 病原体は，Streptococcus pneumoniaeが29.6％，Haemophilus influenzae 14.8％，Staphylococcus 7.4％，好気性陰性桿菌48.1％，Nymphomonas喀痰は66.6％に認められ，その半数が診断に必要な病原数レベル（≧104CFU/ml）に達していた。 ILD患者の急性増悪には感染が非常に重要であると考えられており，その結果，ILD患者では ILD患者の基本的な治療法として.抗感染症治療を重視する必要がある。 1998年から2007年にかけて当科で治療した800例以上のILDのうち.約20％が治療中に急性増悪を経験し.そのうち約3％が急速に進行して死亡しており.日本の学者の報告と同様であった。 2005年3月から2005年8月までにホルモン剤治療を受けた間質性肺疾患患者60名を対象に喀痰細菌培養をルーチンに実施した結果，21名が陽性で，細菌検出率は35.0％であり，このうち7名は細菌と真菌がともに検出され，2名は細菌の両方を検出された。発熱患者11名を対象に血液培養を実施し，3名が陽性（大腸菌1，上皮菌2）であった。 30例で喀痰真菌培養が陽性となり.検出率は50％であった。 このことは.これらの患者さんにおけるホルモン療法中の二次感染率が非常に高く.深刻に受け止めるべきことを示しています。
以上のことから.様々な病原体による感染が間質性肺疾患の発症.進行.予後に重要な役割を果たすことが示唆される。 近年.国内外の研究者が特発性肺線維症の急性増悪（AE-IPF）の問題に徐々に注目している。 2007年には.特発性肺線維症の国際臨床研究ネットワークがAE-IPFに関する問題についての見解を共同で発表し.IPFの急性増悪の原因は現時点では明らかではなく.分析にはいくつかの可能性があることを示唆している。 いくつかの可能性があります。
まず.持病そのものの病的な経過であることが考えられます。
第二に.ウイルス感染.特にヘルペスウイルス.胃内容物の誤嚥など.臨床的に発見されていない原因によって引き起こされる急性増悪である可能性があります。
第三に.肺生検のような肺組織を直接傷つける特定の要因も.急性増悪を誘発する可能性がある。 AE-IPFは感染症などを排除した「急性増悪」と考える傾向がありますが.AE-IPFの診断には直接的な臨床的根拠がなく.感染症の存在を完全に否定することはできません。 したがって.AE-IPFの正確な原因やメカニズムについては.さらに詳しく調査する必要があります。
ILDの併発診断
診断の難しさは.病気が急速に進行するILD自体の急性増悪と.肺感染による局所的な拡大とを区別することの難しさにある。 ほとんどの場合.この2つは共存し.相互に依存しています。 つまり.感染と既往症の進行の両方があることです。 感染症が引き金となって既存の病変が拡大し.進行した病変に副腎皮質ホルモンなどの免疫抑制剤が投与され.より深刻な二次感染が起こるという悪循環に陥ってしまいます。 多くの場合.以下のポイントで判断できますが.両方の条件が重なっている場合には.その価値は限定的です。
個々の症例では.共感染がなくても高熱症が起こることがある。これは.複数の抗生物質治療が無効であること.ホルモンの添加により病巣が急速に吸収され.体温が急速に低下することから判断される。
4.喀痰検査の信頼性
痰の中に含まれる細菌や真菌は.下気道感染の原因菌なのでしょうか？ その判断材料として.いくつかの方法があります。
(1) 定量培養のための光ファイバー気管支鏡下での抗汚染ブラシや抗汚染洗浄液サンプリングなどの下気道サンプリングの同時使用；喀痰と同じ病原体が培養されれば.基本的に真の病原体と同定することができる。
(2)経皮的肺穿刺による病原体検査。
(3)血液培養も行い.陽性菌が原因菌であることが望ましい。
(4) 満足な喀痰検体の定量培養で.コロニー数≧104CFU/mlの場合.病原性があると判断される。
(5) 上記のいずれの方法も実施できない場合は.臨床症状.喀痰の性状.治療効果などを組み合わせて総合的に判断することができる。
(3)同時感染した場合の治療法
1.明らかに感染によるものである場合：2つのケースがあります。
(1) 感染の病因が明らかであり.目的とする抗感染症薬が使用可能であること。
(2) 感染の原因が不明な場合は.まず広域抗感染症薬で感染を制御し.感染菌が明らかになった時点で標的薬で治療する必要がある。
(2) 感染とILD自体の進行の両方が考えられ.しばらくは感染源の特定ができない場合は.二本立てでアプローチする必要があります。
つまり.副腎皮質ホルモンを増量し.同時に広域抗生物質を適用する必要があります。 真菌感染症がある場合は.抗真菌剤を追加する必要があります。
IV.ILDにおける感染症がない場合の予防的抗感染症治療について
2つのシチュエーションがあります。
セファロスポリン系抗生物質.キノロン系抗生物質.イソニアジド.スルフォンアミドなどの予防的抗感染症薬を.入院中に大量ホルモン剤と同時に投与します。 必要に応じてフルコナゾールやイトラコナゾールを使用して真菌感染を予防する。
2.外来での経口ホルモン投与時.プレドニゾン投与量が30mg/日を超える場合は.細菌感染予防のためセファロスポリン系又はキノロン系抗生物質を使用し.10mg/日を超える場合は.主に経口で結核予防薬を使用すること。
以上のように.感染症とILDは密接に関係しており.しばしば互いに原因となり.ILD患者の重要な死因となる悪循環に陥っています。 したがって.抗感染症療法は.ILDの管理において最も重要な手段の一つであり.主に可能な限りの予防と既に発生している感染症の制御を目的としています。