鼠径ヘルニアとは.腹腔内臓器が鼠径部の欠損部から体表に突出して形成されるヘルニアで.一般に「ヘルニア」と呼ばれる。鼠径部とは.下腹部壁と大腿部の接合部に位置する三角形の部分を指します。
疾患の説明
鼠径ヘルニアは.腹腔内の臓器が鼠径部の欠損部から体表に突出して形成されるヘルニアで.一般に「ヘルニア」と呼ばれる。鼠径部とは.下腹部壁と大腿部の接合部に位置する三角形の部分を指します。鼠径ヘルニアは.下腹壁動脈の外側にある鼠径管深輪（腹横筋膜楕円体）から突出し.鼠径管を斜め前方に内側に進み.鼠径表輪（皮下輪）を通って陰嚢に入り.鼠径ヘルニアの95％を占めます。鼠径ヘルニアには.先天性と後天性の2種類があります。直腸型鼠径ヘルニアは鼠径三角部より下腹壁内側に後方から前方へ直接突出し.内輪を通らず.陰嚢にほとんど入らないもので.鼠径ヘルニア全体の5％にしか過ぎません。鼠径ヘルニアは男性の大半に発生します。男女比は15：1で.右側が左側より多い。高齢者では直腸ヘルニアの発生率が増加しているが.食道ヘルニアが依然として最も多い。高齢化社会の到来に伴い.ヘルニアに悩まされる高齢者が増えており.速やかに治療しないと重篤な合併症を引き起こしやすいとされています。
罹患の原因
鼠径ヘルニアの原因は様々で.主に腹筋力の低下.腹腔内圧の上昇などが挙げられます。高齢者では腹壁の筋萎縮や筋力低下が起こり.さらに鼠径部では血管や精索.子宮円靭帯の通過と相まってヘルニア形成の経路となります。また.高齢者は咳や喘息.便秘.前立腺肥大による排尿困難などが起こりやすく.腹圧が上昇し.ヘルニア形成のきっかけとなります。鼠径部に可逆性の腫瘤がある場合.すなわち.立位.歩行.咳.作業時に出現し.平静時に消失する場合は鼠径ヘルニアの可能性を考慮する必要がある。
病態
I. 鼠径ヘルニア 胎生初期.精巣は第2〜3腰椎の横の後腹膜にあり.その後.腹膜.腹横筋膜.各層の筋道を駆動しながら徐々に下降し.将来の鼠径管内輪で皮膚を押し.陰嚢を形成する。その後.下降した腹膜は鞘を形成し.精巣は鞘の後壁のすぐ後ろに配置される。生後間もなく括約筋は萎縮して自壊し.精巣の固有鞘となる陰嚢の部分を除き.線維性の紐が残る。輪が閉塞していない場合は先天性裂孔ヘルニアが形成され.閉塞していない括約筋が先天性裂孔ヘルニアのヘルニア嚢となることがある。時に.閉鎖していない括約筋はごく小さな管に過ぎず.臨床的にはヘルニアとして現れることはなく.交通性精巣陰茎腫としてのみ認められる。また.括約筋の下部が萎縮し.上部が閉じていない場合は.食道ヘルニアを誘発し.両端が萎縮し.中央部が閉じていない場合は.精索脊髄炎が臨床症状として現れる。精巣の右側は左側よりやや遅れて下降し.括約筋の閉鎖も遅れるため.右鼠径ヘルニアが多くみられる。
後天性食道ヘルニアは先天性よりも頻度が高く.その病態も全く異なる。この場合.腹膜括約筋は既に萎縮しており.鼠径部を経由して新たなヘルニア嚢が形成される。
直接鼠径ヘルニア 直接鼠径ヘルニアの大部分は後天性であり.主な病因は腹壁の不完全な発達と鼠径三角部の筋・筋膜の弱さである。慢性咳嗽.習慣性便秘.排尿困難などにより腹腔内圧が上昇すると.腹横筋膜が繰り返し腹腔内圧の衝撃を受け.損傷.菲薄化し.腹部内臓が徐々に前方に押し出されて突出し直腸ヘルニアが形成されます。
臨床症状
鼠径ヘルニア
1. 繰り返し起こるヘルニア。ヘルニア嚢の大きさや合併症の有無により異なる場合がある。基本的な症状は鼠径部に可逆性の腫瘤が出現することであり.最初は小さく.立位.作業.歩行.走行.咳.泣いた時などにのみ出現する。一般に特別な不快感はなく.時折局所の腫脹と関与痛があるのみです。進行すると.腫瘤は次第に大きくなり.鼠径部から陰嚢や大陰唇に下降して.歩行困難や労働に影響を及ぼすことがあります。腫瘤は茎のある洋ナシ型で.上端が狭く.下端が広くなっています。横になっていると自然に消失する場合と.瘤を手で軽く外上方に押して腹腔内に収納すると消失する場合があり.ヘルニアの内容物が小腸であるため.しばしばうなり声を上げて消失します。ヘルニア塊が引っ込んだ後.検者は人差し指の先で精索に沿って陰嚢の皮膚を伝って上方へ拡大した外環に優しく手を伸ばし.患者に咳をしてもらうと.指先に衝撃を感じることができる。潜行性鼠径ヘルニアの場合.この検査でヘルニアの有無を判断することができる場合がある。検者が鼠径管の内輪に指を押し当て.患者に強く咳をしてもらうと.食道ヘルニアの腫瘤は現れないが.指を離すと鼠径部の中程から外上方から内下方に腫瘤が膨らんでいるのが確認される。この圧迫テストは.内輪を指で強く押してヘルニア塊を引っ込めた後.患者に咳をしてもらうとやはり現れる直腸ヘルニアと区別するために用いることができる。
これらが縮小可能なヘルニアの臨床的特徴である。ヘルニアの内容物が腸管膠質であれば.腫瘤は軟らかく.表面は滑らかで.打診すると太鼓のような音がする。収縮する際には.まず抵抗があることが多く.収縮が始まると腫瘤はより早く消失し.腸管膠質が腹腔内に入るとしばしば呻くような音をたてる。内容物が大きな卵巣の場合.腫瘤は硬く非弾性的で.打診時に濁った音がし.収縮は緩慢である。やや重めの膨満感や痛みに加え.ヘルニア塊が完全に引っ込まないことが難治性食道ヘルニアの大きな特徴である。
2. 滑走性食道ヘルニア。ヘルニアが大きく.完全に引っ込められない難治性ヘルニアであることが多い。腹腔外に滑り出す盲腸がヘルニア嚢の前壁に付着していることが多い。臨床的には腫瘤の不完全な後退に加え.消化不良や便秘などの症状も見られる。このような特殊なヘルニアは臨床上認識しなければならない。さもないと.手術の際に滑落した盲腸やS状結腸をヘルニア嚢の一部と間違えて切り開いてしまう可能性があるからである。
3. 3.嵌頓（かんとん）ヘルニア 強い陣痛や排便など急激な腹腔内圧の上昇で起こることが多く.通常は食道ヘルニアである。臨床的には.大きな痛みを伴うヘルニア腫瘤の急激な増大として現れることが多い。横になっても.手で押しても腫瘤は引っ込まない。腫瘤は緊張して硬く.著明な圧痛がある。埋没物が大網であれば.局所痛は軽度であることが多いが.腸管傍系であれば局所痛のみならず.発作性腹部痙攣.悪心.嘔吐.便秘.腹部膨満などの機械的腸管閉塞の徴候も顕著である。一度ヘルニアが埋没すると自己退縮の可能性は低く.ほとんどの患者さんの症状は徐々に悪化し.放置するとやがて絞扼性ヘルニアになります。腸壁ヘルニアの場合.局所の腫瘤が目立たず.必ずしも腸閉塞の症状も現れないため.無視されがちである。
4.絞扼性ヘルニア：臨床症状はより重篤である。持続する激しい腹痛.頻回の嘔吐.コーヒー様の血液を含む嘔吐物や血便.非対称性の腹部膨満.腹膜刺激徴候.腸音の減弱または欠如.腹部穿刺または洗浄液による出血性液.孤立性膨張腸管混合物またはX線上の腫瘍様影.体温.脈拍.白血球数が徐々に上昇.さらにショックの兆候も見られる。
直接鼠径ヘルニア
主に恥骨結合のすぐ上にある鼠径部に半球状の可逆性の腫瘤ができ.ほとんどが痛みなどの不快感を伴わないものです。立っているとすぐに腫瘤が出現し.横になると消失します。腫瘤は陰嚢内に進入せず.ヘルニアの頸部が広いため.巻き込まれることはほとんどない。腹壁の欠損は退縮後鼠径三角部に直接感じられ.咳をすると指先に衝撃のある腫脹感がある。ヘルニア瘤は腹壁の外側で内輪を指で押し.患者を起き上がらせて咳をさせるとやはり現れることから.食道裂孔ヘルニアと区別することができる。両側の直腸ヘルニアとヘルニア瘤は正中線の両側で近接していることが多い。
疾患の診断
ほとんどの鼠径ヘルニアは.患者の臨床症状と医師の診察に基づいて診断することができる。ヘルニアが小さく.性能が非典型的な場合は.基本的に超音波検査で診断を確定することができます。
治療方法
外科的治療
鼠径ヘルニアの治療については.「命に別状はないから治療してもしなくてもいい」という誤解があります。しかし.鼠径ヘルニアがいったん退縮せず.陥入ヘルニアを形成すると.腸閉塞.さらには腸管壊死.穿孔を引き起こし.死亡率も15％程度と言われています。鼠径ヘルニアの治療には保存的治療と外科的治療があります。保存的治療には.ヘルニアベルト.ヘルニア装具.漢方薬.漢方薬などがあります。これらの方法は.症状を和らげたり.病気の進行を遅らせることはできますが.治すことはできませんし.一部の不適切な保存療法でも病気を悪化させることがあります。
成人鼠径ヘルニアは自己治癒力がなく.再発しにくい手術が唯一の確実な治療法です。手術は再発しやすいヘルニアには適切な期間を選択し.難治性のヘルニアには短期間にとどめ.陥入ヘルニアや絞扼性ヘルニアにはより深刻な事態を避けるために緊急手術療法が必要である。手術療法は.従来の組織対組織の緊張縫合修復術と.現在国際的に認められているtension-free hernia repair techniqueに分けられ.開腹手術と腹腔鏡手術がある。
I. 従来の手術
従来の手術は.術前・術後の絶食.術後数日間の寝たきり.輸液.尿道カテーテルなどが必要であった。また.心臓.肺.脳血管などの合併症を持つ患者の多くは.全身麻酔や半身麻酔に耐えられないため.手術ができない。新しい材料や技術の出現により.最も広く行われているヘルニア手術は.人工材料を用いたtension-free hernia repair手術で.開腹手術と腹腔鏡手術があります。
開腹によるtension-freeヘルニア修復術 Open tension-free hernia repairは1997年に海外から中国に導入され.急速に普及した。再発率が低く.痛みが少なく.局所麻酔で行うことができ.一般的に2～5日の入院で済み.あるいは入院せずに外来で行うこともでき.術後の回復も早いのが特徴です。中国で一般的に行われている開放型tension-freeヘルニア修復法をまとめると.以下のようになります。
1.フラットテンションフリー修復法（Lichtenstein手術）。Lichtenstein手術はパッチを鼠径管壁に縫合し.パッチの穿孔から精索を導出する方法である。1997年までは.ヘルニア手術の最も古典的な術式として世界的に認められていました。今でも多くの病院で多くの外科医がこの手術を行っています。
2.ギルバート.メッシュプラグ＆パッチ。この術式はmesh plug (1994) とLichtensteinの術式を組み合わせたもので.ヘルニア輪部欠損にポリプロピレンを傘状に巻いて充填し.その後鼠径管後壁をフラットパッチで補強し.一旦は傘状の充填物とフラットパッチを固定しないものであった。その後.RutkowとRobbinesが傘状充填物とフラットシートを別々に固定することを提案し.海外で人気のあるヘルニア修復術で.近年最も急速に発展している術式です。
この手術は特別にデザインされたヘルニア修復パッチを適用するもので.恥骨筋孔を修復するために腹膜の前に置かれる下地部分.ヘルニアリングを修復するプラグ状の中間部分.鼠径管後壁を修復する表層部分の3つから構成されています。これは近年導入された方法で.中国でもこのような手術を行っている病院が多くあります。
4. 4.腹膜前腔を覆う無張力ヘルニア修復法。2000年に提唱された新しい無張力ヘルニア修復法で.開腹手術で腹横膜を開き.前腹膜腔を解放し.前腹膜腔にパッチを貼って恥骨筋孔を修復する方法である。合成材料科学の急速な発展により.パッチ材は内輪.直腸ヘルニアトライアングル.大腿輪の3つの潜在的欠損を総合的に修復するための理想的な条件に達しており.これが鼠径部全修復の概念である。
腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術
(鼠径ヘルニアの腹腔鏡修復術。1982年.Ger博士が米国で初めて腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を行い.成功させました。近年.医療機器や手術手技の向上に伴い.腹腔鏡手術は大きな進歩を遂げています。人間の腹壁は何層かに分かれており.一番内側の層を腹膜と呼びます。治療目的で腹腔内に入ることなく手術ができれば.人への影響を大幅に軽減することができます。腹腔鏡下腹膜外全修復術（略してTEP）は.腹腔内に入ることなく.0.5Mの傷2つと1Mの傷1つで.完全に腹膜の外に出て.内視鏡TV画像に従ってヘルニア袋を腹腔内に引き込み.ヘルニアの隙間を人工メッシュで覆ってこれを行うことが可能です。
この方法の利点は以下の通りです。第一に.後方から修復するため.腹腔鏡の直視下での手術により.前方の腹膜腔を十分に大きく解放することができる。第二に.弱点である局所の腹横筋膜をパッチで完全に修復・置換するため.パッチはすぐに腹壁組織と融合し.非常に耐張性の高い結合を形成することができ.配置したパッチは10M×15Mの大きさなので.両方の食道ヘルニアを覆うことができる。 腹腔鏡手術の経験が豊富な外科医であれば.さらに0.1%まで下げることが可能である。傷口が小さいため.術後の痛みが軽く.不快反応も小さく.回復が早く.傷口の感染の可能性も低く.術後2日目には日常生活に復帰でき.術後1～2週間後には職場復帰が可能です。
また.両側の鼠径ヘルニアや再発ヘルニアには.腹腔鏡下腹膜外全摘術が最も適しています。この手術法は.外傷が少なく.回復が早く.再発が少ないという利点があり.また.治療費も開腹による人工網膜修復術との差が徐々に縮まってきているため.より多くの患者さんに受け入れられてきています。
合理的な術式選択 現在.開腹手術と乳房切除術はどちらも国際的に認められている治療法です。開腹手術は簡便かつ短時間で行え.局所麻酔により手術適応が広がるため.より安価な選択肢となります。ランペクトミーは大きな切開を伴わない低侵襲手術で.侵襲性が低いのが特徴です。全身麻酔の場合.術中の不快感がなく.術後の痛みも少なく.職場復帰も短期間で済むが.費用が高くなる。鼠径ヘルニアの患者さんが腹腔鏡手術と開腹手術のどちらに適しているか.医師は患者さんに開腹手術と乳房切除手術のそれぞれのリスクと利点を十分に伝え.手術の同意書の一部とすべきであり.患者さんは自分の状況に応じて.受診する医師の専門的アドバイスと合わせて選択すべきなのです。