シェーグレン症候群（SS）は.分泌腺.特に涙腺と唾液腺を侵す全身性自己免疫疾患である。 本疾患は.主に外分泌腺の上皮細胞に免疫炎症反応が発現することから.自己免疫性外分泌腺上皮炎または自己免疫性外分泌症とも呼ばれます。 本疾患は.他の結合組織病（CTD）と診断されていないSSを指す一次性（pSS）と.全身性エリテマトーデス（SLE）や関節リウマチ（RA）など.他のCTDと診断されている場合に発症するSSを指す二次性（sSS）に分類されます。
中国におけるドライ症候群の有病率は0.29%から0.77%.高齢者では3%から4%であり.全世界で約1,000万人の患者さんがいると言われています。 女性に多く.男女比は1：9～1：20で.発症年齢は40～50歳が多いが.小児にも見られる。 唾液腺や涙腺の機能低下による口や目の渇きに加え.他の外分泌腺や腺以外の臓器も侵され.肺線維症.肝硬変.腎尿細管アシドーシスなど多臓器障害の症状が現れます。 リンパ腫になる可能性は通常の人の44倍と言われています。 私たちの長期外来フォローアップでは.約63.8%の患者さんが診断に間に合わなかったことがわかりました。これは主に.住民や医療従事者の間でさえ.この病気に対する注意や認知度が低いことが原因です。
臨床的特徴
発症は緩やかで.ほとんどの患者は明確な発症時期を述べることが困難である。
1.局所症状
(1) ドライマウス：唾液腺病変により.唾液ムチンの不足が以下の共通した症状を引き起こす。70~80%の患者がドライマウスを訴えるが.必ずしも最初の症状や主訴ではない.重症例では口腔粘膜.歯.舌が粘着性になり会話時に頻繁に水を飲む必要があり.固体食を食べるときは水や流動食を添付して送る必要があり.時には夜中に起きて水を飲む必要があるなど.様々な症状がある。 う蝕の多発もその特徴の一つです。 患者さんの約50％はコントロールが困難な多発性カリエスを発症し.徐々に歯が黒くなり.その後小さな破片が失われ.最終的には残存歯根だけが残るという症状が表われます。 (iii) 耳下腺炎では.患者の50％が片側または両側の耳下腺の間欠的な交互の痛みを伴う腫脹を呈する。 多くは10日程度で自然に治まりますが.腫れが続くこともあります。 少数ですが顎下腺腫大.そして頻度は低いですが舌下腺腫大があります。 発熱を伴うものもあります。 耳下腺の肥大が続く人の中には.悪性リンパ腫の可能性に注意を払うべき人もいます。 舌は痛みを伴い.乾燥してひび割れ.萎縮して滑らかな乳頭が見えることもあります。 (5)口腔粘膜が潰瘍化している.または二次感染しているように見える。
(2) 乾性角結膜炎：涙腺からのムチンの分泌が減少するため.ドライアイ.異物感.涙の少なさを呈し.重症の場合は涙を出さずに痛がって泣くこともあります。 一部の患者では.眼瞼縁.結膜炎.角膜炎の化膿性感染症が再発する。
(3) その他.鼻.硬口蓋.気管とその分枝.消化管粘膜.膣粘膜の外分泌腺などの表層部が侵され.分泌物が少なくなり.それに伴う症状が出ることがあります。
口や目の乾燥のほか.倦怠感や発熱などの全身症状が見られることもあります。 約2/3の患者さんに全身性の障害があります。
(1) 皮膚：皮膚病変の病理学的基盤は.局所的な血管炎である。 以下のような症状があります。 ①アレルギー性紫斑病様発疹：主に下肢に見られ.圧迫しても変色しない米粒大の境界のはっきりした赤い丘疹で.まとまって出てきます。 1回の使用で約10日間持続し.茶色の色素沈着で自然に薄くなる場合もあります。 (ii)結節性紅斑はあまり見られない。 (3) レイノー現象：ほとんどが重篤ではなく.指先の潰瘍や対応する組織の萎縮を起こすことはない。
(2)骨格筋：関節痛が多くみられる。 関節の腫れはごく一部ですが.ひどくなく.一過性のものです。 関節構造の破壊は.この病気の特徴ではありません。 筋炎は患者さんの約5％にみられます。
(3) 腎臓：中国では.約30％から50％の患者に腎障害が報告されており.主に遠位尿細管が侵され.I型腎尿細管アシドーシスによる低カリウム性筋麻痺.重症例では腎石化.腎石症.軟骨腫脹などが現れるとされています。 また.尿細管性アシドーシス患者では.多飲多尿を示す腎性排尿障害もしばしば認められる。 腎尿細管性アシドーシスは.塩化アンモニウム負荷試験により約50％の患者で不顕性型が確認される。 近位尿細管損傷はあまり見られません。 ごく一部の患者さんでは.より顕著な糸球体障害を呈し.大量の蛋白尿.低アルブミン血症.さらには腎不全の臨床症状を呈します。
(4)肺：ほとんどの患者さんで呼吸器症状はありません。 軽症の人は乾いた咳をし.重症の人は息切れを起こします。 肺の主病態は間質性病変であり.一部はびまん性間質性肺線維症を発症し.少数例ながら呼吸不全に陥り死亡することもある。 初期の間質性肺病変は肺のレントゲンでは見えず.高解像度の肺CTで初めて発見されます。 また.ごく一部の患者さんでは.肺高血圧症を発症することもあります。 肺線維症や重症肺高血圧症の方は.予後が悪いです。
(5) 消化器系：消化管は.その粘膜層の外分泌腺の病変により.萎縮性胃炎.胃酸の減少.消化不良などの非特異的な症状を呈することがあります。 約20％の患者さんに肝障害があり.特に自己免疫性肝炎や原発性胆汁性肝硬変を併発している方がいます。 また.慢性膵炎も珍しくはありません。
(6) 神経系：神経系の病変の発生率は5％程度である。 末梢神経障害が最も多く.中枢神経障害と末梢神経障害の両方が血管炎と関連しています。
(7) 血液学的：白血球減少または血小板減少を呈し.血小板減少の重症例では出血を伴うことがある。 本疾患におけるリンパ腫の発生率は.健常者の約44倍とされています。 中国では.PSS患者において.血管免疫芽細胞腫性リンパ節症（マクログロブリン血症を伴う）.非ホジキンリンパ腫および多発性骨髄腫が報告されています。
臨床補助検査
(1) 眼科検査。
1) Schirmer（ろ紙）試験（＋）.すなわち≦5mm/5min（健常者では＞5mm/5min）。
2）角膜染色（＋）.各眼に10個以上の染色斑がある。
3）涙液断片化時間（＋）.すなわち10秒以下（健常者では10秒以上）。
(2) 口頭試問
1) 唾液流量(+).すなわち15分間で自然に流れる唾液が1.5ml以下しか採取できない（正常値は1.5ml超）。
2) 耳下腺血管造影（＋）.すなわち点状.球状の影として見える末端腺からの造影剤の流出。
3) 唾液腺ヌクレオチド（＋）.すなわち唾液腺からのヌクレインの取り込み.濃度.排泄が悪い。
4) 涙腺生検の組織学的検査（＋）.すなわち組織4mm2中に50個のリンパ球の集合体を病巣といい.1個以上のリンパ球を示す病巣は（＋）である。
(3) 臨床検査：診断.疾患活動性の評価.予後の予測に役立つ。 血清中に様々な自己抗体が検出される。
1）抗SSA抗体：本疾患で最も多い自己抗体で.70％の患者さんに見られます。
2）抗SSB抗体：本疾患のマーカー抗体と言われ.45％の患者さんに認められる。
3）ミトコンドリア抗体：肝障害で注目される。 M2サブタイプのIgG抗体が最も重要であり.抗体陽性の患者のほとんどが合併症として胆汁性肝硬変を発症している。
2005年.Foxはlancet誌に.SSにおいて診断上重要な抗体として.抗SSA.抗SSB.RF.ANAを挙げている（表1参照）。
治療方法
現在のPSSの治療は.症状の緩和.病気の進行の阻止.生存期間の延長を目的としており.完治することはありません。
pSSの理想的な治療法は.患者さんの口や目の乾きといった症状を和らげるだけでなく.患者さんの体内で起こっている異常な免疫反応を停止または抑制し.患者さんの臓器機能を保護し.リンパ腫の発生を抑えることです。 pSSの治療は3段階あり.①症状を改善する唾液・涙補充療法 ②pSS外分泌腺の残存機能を高め唾液・涙分泌を促進 ③全身的な薬物療法です。 PSSの免疫病理学的プロセスを修正し.最終的に患者さんの外分泌腺と臓器機能を保護することができます。
主な治療法としては.①軽症例.すなわち口や目の渇きなどの症状が軽く.腺外臓器病変がなく.血清抗体や免疫グロブリンが正常または軽度上昇にとどまる場合には.ヒドロキシクロロキン.ロイコボリンなどの穏やかな植物性薬剤を使用することが可能です。 (2) 臓器障害などの全身障害を伴う中等度から重度の患者にはアザチオプリン.シクロスポリン.レフルノミドを投与し.重度の内臓障害にはシクロホスファミドを検討し.患者のB細胞機能亢進状態を早期に制御する。 (3) ホルモン剤の常用性の重視：症状が顕著な患者には少量のホルモン剤を投与し.適時減量することで重大な副作用を引き起こすことはない。 ホルモン剤は必要ないと盲信すると.病気を遅らせることになるので.ホルモン剤を使用している患者さんには.適切な量の免疫抑制剤を投与することを強調することが重要である。 (4) 対症療法等：ドライシンドローム患者におけるドライマウスやドライアイの局所治療は.症状の緩和や合併症の軽減に重要であるため.重視されるべきです。 血清中に広範な自己抗体や高力価の自己抗体が存在し.内科的治療で効果が不十分な場合には.免疫吸着器による血漿補充療法を検討することができますが.この方法の乱用を避けるために.適応を厳密に管理する必要があります。
また.リツキシマブ（メルファラン.抗CD20モノクローナル抗体）やエプラツズマブ（ヒト化抗CD22モノクローナル抗体）などの生物学的製剤は.SS患者さんの活性化した自己反応性B細胞を除去し.症状の改善だけでなく免疫異常も是正することが分かっており.治療の見通しが立っています。
漢方薬の中には.口や目の渇き.関節痛などの症状を和らげる効果があるものもありますが.免疫抑制効果は不明であり.盲目的な使用は有害とされています。 さらに.生薬には一定の副作用があり.適用中は肝臓.腎臓.生殖腺への障害に注意する必要があります。