頸肩腕の痛みの診断と治療において.最も多いのは軟部組織の損傷による痛みであるが.頸肩腕の感染症や残存神経痛の感染に関連するもの.頸肩腕の原発性腫瘍や転移性腫瘍.主に全身疾患の頸肩腕の痛みに反映されるもの.中枢性疼痛.心胸部などの臓器が関与する頸肩腕の疾患による痛みも稀ではなく.心理的な痛みは初期診断において無視されやすい。 誤診を減らすために.この記事では.急性骨関節損傷以外の一般的な首と肩の痛みの疾患の診断ポイントを概説します。 まず.軟部組織の損傷による頚肩部の痛み1.椎体外軟部組織の損傷による頚肩部の痛み.急性外傷後の頚肩部.軟部組織の損傷によるウイルス感染や発熱性疾患.軟部組織の慢性的な緊張によって引き起こされる頚肩部の慢性的な痛み.前者の頚肩部の慢性的な痛みの原因の病理学的基礎となる軟部組織が活性化または潜在的に無菌性の炎症を生じるように.後者は長時間固定された姿勢.わずかなねじれ.風.寒さ.湿度.寒さなどの誘因によって活性化することがあります。 後者は.長時間の固定姿勢.軽いねじれ.風.寒さ.湿気.風邪.インフルエンザなどの誘因によって活性化される。 首と肩の解剖学と生理学と密接な接触の機能は.一般的に言えば.首の軟部組織の損傷は.肩の軟部組織の損傷と同じ側を持っている必要があり.ちょうど前者の痛みやツボが支配的になることが多く.潜在的な後者のために.逆に.肩の軟部組織の損傷は.軟部組織の損傷の首と鎖骨上窩と同時にある必要があります。 さらに.筋スパズムや拘縮による腰仙部や背部の慢性的な軟部組織の損傷は.頸部や肩の軟部組織に二次的な損傷を引き起こす可能性がある。 活動性の無菌性炎症の部位や病変の程度により.当院では異なる疼痛パターンを示すことがある。 診断のポイント：(1)痛みの特徴：慢性の患者は.我慢しにくいが.頚部と肩のつっぱりを伴う痛みと腫れを感じる。 急性の場合.痛みは激しく.耐え難い。 痛みは頚部.頚部と肩.頚部と肩.頚部背面.肩背面.肩甲上角.肩甲上角.肩甲下筋.棘下筋.棘下筋.肩前部.上腕二頭筋腱鞘長頭.肘外側.肘内側.手指.掌尺側に片側または両側に反映され.患者によっては同様の神経根痛がある。 (2)病歴：職業.頚部や肩の急性外傷歴.長時間の頭反りなどの慢性的な緊張の既往歴.慢性的な腰痛の既往歴などを詳しく問診する。 (3)頚部交感神経障害や椎骨動脈への血液供給不足の症状.例えばめまいや立ちくらみ.目のかすみ.突然の虚脱.頻脈や徐脈.頭部・顔面・上肢の異常発汗.異常感覚.血圧上昇.手足の冷え.耳鳴りや耳痛などを伴うことがある。 (4) 頸部や肩の明らかな圧痛点.緊張した敏感な筋膜帯に触れることができる。 (5)頚部.肩部.頚肩部の可動域が制限されていることがあり.圧痛点を押圧・操作すると症状が軽減し.制限されていた可動域が改善する。 ほとんどの圧痛点は集中的な銀挟みでよく治療される。 (6) Hoffmann徴候は陰性。 皮膚感覚は正常。 (7) 血液検査は正常。 (8)レントゲンフィルムには.頚椎の生理的前突増加.前突減少または消失.反張.外側突出.「S」字型変化.肩甲骨変位などの頚椎の一連の変化を見ることができ.頚椎と肩の軟部組織の痛みの大部分は.一連の代償調整の結果の筋肉の力学における筋肉の二次的変化の痙攣または拘縮によって引き起こされる。 また.頸椎の一連の退行性変化は.骨唇の増殖が明らかに脊柱管内に突出し.脊髄を圧迫し.脊柱管硬膜外脂肪や他の組織の無菌性炎症を誘導していない限り.それは首や肩の痛みの原因として考慮すべきではありません。 2.脊柱管内または脊柱管内外混合軟部組織損傷頚肩痛頚椎椎間板突出または後方膨隆.骨唇過形成の後上下の縁の椎体.後縦靭帯の石灰化.脊髄圧迫の前方から.椎体板過形成.黄色靭帯過形成または骨化後方から脊髄圧迫の要因の凝集の小関節突出の過形成.椎管の狭窄をもたらし.通常.椎骨筋膜を侵害し.椎骨筋膜徴候.すなわち。 「脊髄頚椎症 “となり.通常は無痛である。 硬膜外軟部組織に損傷が生じ.無菌性の炎症が生じたり.硬膜外軟部組織の損傷と組み合わさったりした場合にのみ.脊髄圧迫徴候と頚部および肩の痛みが共存する。 無痛性の「脊髄性頚椎症」に対して.頚椎前方アプローチによる脊髄除圧術と椎体間固定術を施行した後.脊髄が不可逆的な変性を起こさなければ.椎体束病変の症状は即座に.あるいは消失するまで徐々に緩和される。 しかし.頚肩部痛を伴う脊髄圧迫の患者さんの場合.前方除圧術を行うと.脊髄圧迫の症状は緩和・消失しますが.痛みが改善しないことがあり.ツボを押さえた治療が必要になることが多く.必要であれば.頚椎後方ルートを経て.脊髄後方の圧迫因子を取り除き.脊柱管内の軟部組織を緩め.硬膜外脂肪を除去しなければ.難治性の頚肩部痛を治すことは困難です。 診断のポイント (1)痛みの特徴：頚肩部.頚肩背部.上肢の難治性の痛み.しびれ.膨張感があり.典型的な放散痛を伴わないことが多く.重症例では睡眠困難となる。 (2)脊髄圧迫の症状として.柔軟性のない手の動き.握力低下.不安定な歩行.上肢・下肢のしびれ.筋緊張亢進.反射亢進.ホフマン徴候および/またはバビンスキー徴候陽性.膝蓋骨クローヌス.足関節クローヌスなどがある。 (3)頸部や肩に明らかな圧痛点があるかないか。 (4) 血液検査が正常である。 (5)頸椎のMRIで脊髄の前方または前方後方圧迫が示唆され.圧迫部位の脊髄の信号変化がある。 (6)頚椎前方アプローチによる脊髄減圧術.インプラント固定術後.脊髄圧迫の症状は緩和または消失しているが.頚肩部の痛みは残存している場合は.椎管内あるいは椎管内外に無菌性炎症があり.軟部組織の損傷も考慮する必要がある。 頸肩部の感染症および感染に伴う神経痛 1.頸肩部の骨や関節.軟部組織の急性敗血症性感染症では.潜在的あるいは皮膚感染巣が存在する。 診断ポイント (1)痛みの特徴：急性発症.感染巣を中心とした突然の持続的な痛み.触れることや押すことを局所的に拒否し.そのような激しい痛みである関節のわずかな受動的活動.動くことを拒否して関節に感染した。 (2) 局所の発赤.腫脹.皮膚温上昇。 (3)発熱.重症例では敗血症が現れることがある。 (4) 総白血球数および中性白血球数の著しい増加.血沈の促進。 (5) 病変部穿刺液の塗抹標本から病原性細菌が検出され.培養が陽性となることがある。 (6) 血液培養が陽性になることがある。 (7)X線またはCTフィルム：骨感染は.通常.骨粗鬆症.骨梁障害.斑点状の溶骨病巣.新しい骨形成の継続的な開発の10日前後に見られます。 2.頚肩部結核 診断のポイント (1)痛みの特徴：鈍い痛み.軽い痛み.罹患した骨や関節の腫れ.初期の間欠的な痛み.その後持続する鈍い痛み.病巣が神経根や神経幹を刺激すると痛みが増悪し.病巣の上下に放散する。 (2) 肺に原発性の結核病巣が多い。 (3)微熱や午後のほてりなどの中毒症状を伴うことが多い。 (4) 活動期には血沈が促進される。 (5) 後期には.無水カゼ状膿の貯留を伴う寒冷膿瘍や副鼻腔形成がみられる。 (6)膿汁塗抹や培養で耐酸性桿菌が検出されることがある。 (7)画像検査：X線フィルム.CTフィルム.MRIで骨粗鬆症を早期に発見する。 後期には関節破壊や死骨の形成がみられる。 3.急性帯状疱疹 診断のポイント (1)痛みの特徴：急性に発症し.頸部や肩の灼熱痛.皮膚の裂けるような感覚を伴う刺痛。 大部分の痛みは2～3週間持続し.徐々に軽減して消失する。 帯状疱疹後神経痛は少数残る。 (2)頚肩ヘルペス：頚肩の痛みと同時にヘルペスが出現する場合と.痛みの1~2日後に出現する場合.ヘルペスが先に出現し.その後に頚肩の激しい痛みが出現する場合がある。 (3)全身倦怠感.発熱.頭痛を伴うことが多く.かゆみや胃腸障害を伴うこともある。 (4)脳脊髄液(CSF)中の蛋白および細胞数が増加する。 4.急性帯状疱疹後の帯状疱疹後神経痛では.神経脱髄.痂皮形成.線維化が進行し.大A線維の関与が小C線維より強く.慢性難治性の頚部.肩.上肢痛や三叉神経痛を起こす。 診断のポイント (1)痛みの特徴：頚部.肩.上肢.三叉神経の灼熱痛が持続し.Chenが起こり.断裂痛が増強し.数カ月から数年治癒しない。 (2）急性帯状疱疹の既往がある。 (3）60歳以上が多い。 (4)罹患皮膚分節の触覚の減弱または消失.異常感覚.疼痛に対する過敏性。 (5) 皮膚痂皮.色素脱失.白褐色の斑状または斑状皮疹。 (5) 腕神経叢神経炎の病因は不明であり.感染や自己免疫反応に関連する可能性がある。 診断のポイント (1) 痛みの特徴：切創様または灼熱痛で.しばしば上肢に放散し.痛みは持続性または発作性増悪である。 (2)風邪やインフルエンザの後に急性または亜急性に発症する。 (3) 肩甲帯筋および上肢筋の筋力低下または麻痺。 腱反射は弱まるか消失する。 (4) 感覚障害や植物症状はまれである。 (5)ほとんどの症状は2～4週間後に徐々に消失し.完全に回復するが.数カ月から数年遅れて筋無力症が残ることもある。 良性骨腫瘍および腫瘍様疾患 骨腫.骨様骨腫.骨軟骨腫.軟骨芽細胞腫などの良性骨腫瘍；孤立性骨嚢胞.動脈瘤性骨嚢胞.骨繊維異形成.好酸球性肉芽腫.骨血管腫などの腫瘍様疾患。 診断のポイント (1)有痛性：長期間存在しても無痛の場合もあり.他の疾患や外傷によるものもある。 腫瘤が増大すると.周囲組織を刺激して局所の疼痛や不快感を引き起こすことがある。 (2)緩徐に発症し.局所の腫瘤は触知可能である。 (3)頸椎の良性腫瘍は.脊髄を圧迫するとそれに対応する症状を引き起こすことがある。 (4)骨構造の破壊を伴う良性腫瘍や腫瘍様病変は外傷により骨折しやすい。 (5) 血液検査は正常である。 (6)画像検査：X線.CTなどで良性腫瘍や腫瘍様病変の発現を確認する。 (7)必要に応じて組織生検で診断を確定する。 2.原発性悪性骨腫瘍 骨肉腫.傍骨肉腫.Ewing肉腫.軟骨肉腫.脊索腫.骨髄腫などが頸部や肩の骨に発生することがある。 診断のポイント (1)痛みの特徴：病気の進行とともに.断続的な漠然とした痛みから持続的な激しい痛みへと徐々に悪化する。 (2)頸部.肩部の腫脹は触知できることが多く.急速に進展し.圧迫痛が明らかである。 (3)初期には微熱や進行性のやせなどの全身症状がみられることがある。 (4)貧血.白血球増加.急速な血沈が多い。 骨肉腫では血中アルカリフォスファターゼが増加し.ユーイング肉腫では尿中カテコールアミン陽性率が90％と高く.骨髄腫では尿中BenceJonesproteinが増加する。 (5) 画像検査：X 線.CT.MRI は.対応する悪性骨腫瘍の骨破壊のような特殊な症状を示す。 (6)アイソトープ検査は.特異的な核種濃度変化を示す。 (7）病理学的検査は診断を確定する価値がある。 3.悪性傾向の一次性骨腫瘍 骨芽細胞腫と骨巨細胞腫はほとんどが良性であるが.一部は悪性化することがある。 (1)痛みの特徴：痛みは一般的に軽く.ほとんどが局所の隠れた痛みで.少数ながら神経根痛や乾性神経痛があることもある。 悪性化すると痛みが増強する。 (2)一般に全身症状はなく.腫瘤の増大は緩徐である。 悪性化した場合.腫瘤は急速に増大し.全身症状を呈することがある。 (3)血液生化学.血沈は良性例では正常であるが.悪性例では血沈が促進され.貧血を起こすことがある。 (4)悪性化ではX線.CTの変化が早く.悪性腫瘍の特徴を有する。 (5)病理検査は診断的価値がある。 4.骨転移性腫瘍 診断ポイント (1)痛みの特徴：初期の隠れた痛み.徐々に悪化し.発育が早く.特に夜間は一般的な鎮痛剤では緩和できない。 (2)乳癌.肺癌.甲状腺癌などの悪性腫瘍の既往があるか.ないものが多い。 (3)全身反応があるものが多い。 (4)血沈の促進。 (5)X線フィルム.CTフィルム.MRIで溶骨性骨破壊が示唆され.骨膜反応はほとんど軽微である。 (6)核種スキャンで異常変化。 (7) 必要に応じて組織生検を行い.診断を確定する。 腫瘍と脊椎および硬膜との位置関係により.髄外腫瘍.硬膜外腫瘍および髄内腫瘍に分けられる。 一般的な腫瘍は.脊索腫.神経鞘腫.神経線維腫.膠芽腫である。 診断のポイント (1)疼痛の特徴：関与する神経のradicular pain.多くは発作性で.咳や排便で増悪する。 疼痛は夜間や横臥時に増悪する。 (2)頸髄圧迫または侵襲の症状。 脊髄半断裂症候群や脊髄横断損傷徴候など。 (3)髄液蛋白量の増加.Queckenstedt試験陽性(Queckenstedt’s test)。 (4）MRI検査は特別な価値がある。 6.肺尖部腫瘍による上溝症候群 診断のポイント (1)痛みの特徴：病変はしばしばC8とT1神経根を侵し.頚部と上肢尺側に持続的な痛み.進行性の増悪.多くは激痛.灼熱痛.断裂痛を示す。 (2) 手指の固有筋萎縮。 尺側の感覚低下または消失。 (3)頸部交感神経の侵襲によりHorner症候群(ホルネル症候群)になることがある。 (4) 脱神経電位を伴う筋電図。 (5) X線.CTまたはMRI検査で肺の先端に腫瘍を認める。 (6)腫瘍生検の結果.ほとんどが肺尖癌または転移癌である。 7.頚肩末梢神経腫瘍 頚神経叢および腕神経叢の一次腫瘍には.多発性神経線維腫.神経鞘腫瘍.孤立性神経線維腫.悪性神経鞘腫瘍などがある。 二次性腫瘍や末梢組織の悪性腫瘍による浸潤も多い。 診断のポイント (1)痛みの特徴：持続性疼痛.外傷性疼痛の進行性増悪.灼熱痛が多い。 (2)進行性の感覚異常.重篤な感覚・運動障害。 (3)明らかな圧痛を伴う頸部および肩の腫瘤の触知。 (4)X線検査やCT検査で腫瘤が確認できる。 (5)病理学的に診断価値がある。 第四に.頚肩部の痛みの原因である全身疾患1.頚椎と肩関節に最初に数個のリウマチ熱がしばしば早期診断にいくつかの困難をもたらす。 診断のポイント (1)痛みの特徴：罹患関節の大部分は.赤.腫れ.熱いと痛みの急性の発症;少数の鈍い発症.関節痛。 (2）初発年齢は5～15歳が多い。 (3)発症時は発熱.発汗過多.全身倦怠感.脈拍が速いことが多い。 体温が正常になった後も脈拍は速く.体温-脈拍分離現象を示す。 (4)多くは発症前に上気道感染の既往がある。 (5)急性関節炎の症状はほとんどが3週間以内に治まり.機能は正常に回復するが.再発することもある。 (6)しばしば心筋炎や環状紅斑や皮下結節などの皮膚障害がみられる。 (7)少数に中枢神経系や末梢神経系の障害がみられる。 (8) 急性期には血沈促進.白血球増加.ASO陽性.CRP陽性。 (9) 咽頭スワブ培養で急性期に溶血性連鎖球菌が陽性になることがある。 (10）心電図と心臓X線が変化することがある。 2.関節リウマチは.片側の頸部.肩.肘関節から発症する患者が少なく.初期には診断が困難である。 診断のポイント (1)痛みの特徴：肩関節.肘関節の腫れ.首.肩の痛み.活動によって悪化する.神経炎の症状がある人も少数いる。 (2)多くは緩徐発症.少数に急性発症がある。 多くの場合.疲労.微熱.手のしびれ.朝の患部関節のこわばりや硬直を伴う。 関節の変形や機能障害が残ることもある。 (3)臨床症状なしに心臓が侵されることもある。 (4)16歳以前に発症し.高熱.リンパ節腫大.肝臓や脾臓の腫大を伴うか.心膜炎を合併する場合は.若年性関節リウマチ（Still病）を考慮すべきである。 (5)活動期には.血沈が促進され.C反応性蛋白が増加し.リウマトイド因子（RF）が80％以上陽性となる。 (6)滑液は混濁しているか.不完全なムチンの沈殿がある。 (7)骨粗鬆症.関節腔の狭小化.関節面下の多発性小カプセル様破壊など.末期の典型的なX線所見がみられる。 3.強直性脊椎炎患者の中には.早期から頚部関節炎を発症し.頚部.肩.背部.上肢の疼痛を呈するものが少なくない。 診断のポイント (1)痛みの特徴：間欠性の痛みの始まり.持続的な痛みの出現後数ヶ月から数年.安静時.特に夜間に悪化し.活動後に緩和する。 (2)発症は20歳前後が多く.男女比は6～7:1である。(3)頚椎は後方または側方に突出し.頭部は前屈固定位となることがあり.脊椎強直症が進行し.猫背の程度も様々である。 胸郭の拡張は徐々に制限される。 (4)活動期の血沈加速.95％HLACB27陽性。 (5)X線所見：初期の骨粗鬆症.発病とともに「四角い椎骨」.椎間骨の橋の形成.竹のような強直症が出現することがある。 V.中枢性疼痛1.視床痛と視床偽痛視床痛は.視床の腹側後外側核が損傷されると発生する可能性がある；損傷部付近の大脳小脳.脳橋.延髄.視床は.視床偽痛が現れる可能性がある。 診断のポイント（1）痛みの特徴：多くの場合.体の片側の自発的な灼熱痛.うずき.頭.顔.上肢痛.耐え難い発症のために少数があります。 脳幹の損傷は.同じ側の頸部と対側の四肢痛に現れることがある。 (2)脳外傷や手術の既往があるものもある。 脳血管障害の数週間から2年後に発症することも珍しくない。 (3)侵害受容性アロディニア.痛覚過敏または知覚過敏.触覚知覚低下を伴う。 患部の神経学的徴候は陽性である。 (4)MRIでは視床や脳幹などの部位に損傷を示すことがある。 2.頚髄空洞症候群 診断のポイント (1)痛みの特徴：多くの場合.片側の肩甲帯と手に周期性のびまん性鈍痛.時に激しい灼熱痛を認める。 (2)手指の固有筋力低下は早期に萎縮し.その後上方に進展する。 上肢腱反射は消失する。 (3)痛覚.温覚の障害.他覚の存在が特徴的である。 (4)頸部のMRIで脊髄に空洞があることが示唆されることがある。 第六に.頚肩痛狭心症や心筋梗塞患者による心胸部臓器疾患は.時に頚肩痛を感じ.上肢や手の放散.特に左上肢内側への放散があるため.臨床上注意を払う必要がある。 1.狭心症は.主に緊急事態で.心前庭部に鈍い痛みがあり.圧力が重い締め付けがある;息切れ.発汗.吐き気.エルゴノミクス;安静とニトログリセリンは.症状を緩和するために取ることができます。 心電図ではST低下と診断されることが多く.必要であれば冠動脈造影が診断に役立ちます。 2.心筋梗塞は心臓死と障害の一般的な原因である。 心電図には典型的な変化があり.例えば病的なQ波の出現.STCTの動的変化などがある。 VII.精神的苦痛 これは注意を要する問題で.単独で発症することもあれば.他の非心理的苦痛疾患と併発することもある。 ICDC10では.「特定の器質的病因を伴わない疼痛症候群」と呼ばれている。 米国精神医学会は.DSMC IIICRで「特発性疼痛障害」と改称した。 A. 主要な障害は.少なくとも6ヵ月間疼痛にとらわれることである。 B. (1)または(2)のいずれか：(1)適切な検査の結果.痛みを説明できる器質的な病理学的または病態生理学的な機序（例えば.身体的な病気や怪我）がない。 (2)器質的疾患が存在する場合.その器質的疾患によって引き起こされるよりもはるかに大きな程度で.痛みが社会的または職業的機能の障害を訴えたり.障害を引き起こしたりする。 疼痛患者の診察・診断においては.必要な検査を繰り返しても器質的病変が見つからない患者のうち.人格に異常がなく.社会的に適応しており.自分の病気を自覚し.率先して治療を受けようとする患者を対象とする。 この病気は次のような場合に考慮すべきである。 (1)漠然としていて.部位がはっきりせず.変化しやすい痛み。 多くは頭部痛.頭頸部痛.体幹前面痛.胸部痛.上肢痛を訴え.外性器痛を訴えるものは少数である。 (2)全身痛を訴える患者もおり.通常は2カ所以上の疼痛部位があり.多くは鈍痛で拍動性はないが.悪化すると拍動性を示すことがある。 (3)ある部位に固定した持続的な痛みがあり.独特の非常に不快な締め付け感があり.患者は特異な思考回路を持つ。 (4) 痛みで眠れないが.痛みで目覚めることはない。 (5) 妄想痛や幻覚痛がある。 (6) 不安.緊張.言い知れぬ恐怖を伴う不審な痛みがある。 いくつかの病院で総合的な検査を繰り返し.医療関係者が器質的な病気はないと言っているにもかかわらず.患者は発見されていない不審な病気があると固く信じている。 (7)片方の手足の突然の機能低下（器質的な病気はない）の発症を外からの暗示や自己暗示によって.痛みの他の部分（多くは左側の痛み）を暗示的な方法（多くはヒステリー）によって治すことがよくある。 (8)慢性疼痛は.しばしば欲求不満や抑うつなどの抑うつ症状を伴う。 (9) 小児期に発症し.思春期以降に増悪する。 女性では月経は正常であり.更年期症候群は除外される。 (10)家族歴が類似しているもの。