海外の報告によると.21歳未満の青少年における腰椎椎間板ヘルニアの臨床症状は多様で非典型的であり.症状や神経学的徴候は全く同じではなく.診断や治療については議論の余地があり.報告も少ない[1]。 2000年1月から2006年1月までに.当院に入院した腰椎椎間板ヘルニアの症例は合計1,862例で.そのうち21歳以下の青少年は39例で.2.1％を占めた。33例が低侵襲椎間板鏡下脊髄髄膜瘤摘出術（MED）.4例が非手術的治療.2例が椎弓切除を伴う開窓脊髄髄膜瘤摘出術であった。 4例は非手術的治療.2例は椎弓切除術を行い.良好な結果を得た。 本稿では.思春期腰椎椎間板ヘルニアの特徴をまとめ.治療法の選択について考察する。
1.データおよび方法
1.1 一般的データ 理学的検査.CTおよび/またはMRIにより診断された腰椎椎間板ヘルニア症例は39例で.男性36例.女性3例.年齢は12～21歳.平均17.8歳であった。 罹病期間は20日～2年.平均5ヶ月.20例は外傷歴が明らか.23例は7日～3ヶ月の非外科的治療歴.16例は初発.うち4例は発症後2週間以内に直接手術。 社会活動：6例は格闘家.2例はスポーツ選手.残りの31例は学生または農村部の若者であった。
1.2 臨床症状 全症例に程度の差はあるが.腰痛.下肢痛.下肢跛行があり.ふくらはぎの痛みが37例.ふくらはぎや足のしびれが10例あった。 また.傍椎体または棘突起の圧迫痛14例.代償性腰部脊柱管狭窄症9例.腰部筋スパズム19例.著しい活動制限19例.下肢放散痛17例.背側伸筋力著減21例.下腿下部および足背・足底の痛覚過敏25例.アキレス腱反射減弱16例.直脚挙上テスト陽性34例.大腿四頭筋およびふくらはぎの筋萎縮.膝反射の減弱.大腿外側の痛覚過敏1例であった。
1.3 画像検査 術前の腰椎X線検査とCT検査は全例に行い.MRI検査は34例に行った。 腰椎X線検査では.罹患椎間腔の狭小化が9例.仙骨腰椎症が1例で.その他の変性は認められなかった。CT検査では.L4/5突出椎間板が22例.L5S1突出椎間板が16例で.L4/5とL5S1の2分割突出椎間板が1例あった。 腰椎分離症や腰椎不安定症はなく.MRIでは39例に「椎間板様変化」を伴う明らかな腰椎椎間板ヘルニアが認められた。 ヘルニアのタイプは後側方型が32例.中心型が4例.巨大遊離型が3例で.軟骨内板破裂を合併した症例が1例あった。 Dullerud[2]とZhang Huayi[3]によって改良された腰椎椎間板ヘルニアのグレーディング基準によると.Ⅰºヘルニアが2例.Ⅱºヘルニアが31例.Ⅲºヘルニアが6例であった。
1.4包含基準および除外基準
1.5有効性評価基準：修正Mcnab有効性スコアリング法
Excellent：痛みが消失し.運動機能障害がなく.仕事や活動が再開できる。
Good：時々痛みがあり.主症状が消失し.筋力は正常で.直脚挙上テスト（-）.軽作業に従事できる。
Possible：症状は改善したが.まだ痛みがあり.仕事ができない。
Good：症状は改善したが.まだ痛みがあり.仕事ができない。 不良：神経圧迫があり.さらなる外科的治療が必要。
1.6治療：33例がMEDで治療された。 横臥位で硬膜外麻酔を行い.CアームX線を用いて病変部位を確認し.病変部位の上棘突起の患側を約2.5cm縦切開し.腰背筋膜を1枚ずつ切開し.拡張ソケットを挿入し.棘突起の横の椎体下縁に沿って傍脊柱筋を分離し.椎体間腔に到達させ.椎体間腔とligamentum flavumを明らかにするためにワーキングチャンネルを設置する。 出血を止め.術野の表在性筋膜組織を洗浄し.椎体板下縁の外側.下関節突起の内側の一部.ligamentum flavumの一部を噛み切り.神経フックを用いて神経根と硬膜嚢を正中線まで引き込み.椎管内の静脈叢が明瞭に見えるようにし.回避するか.バイポーラ電気凝固法で焼灼し.線維輪を切開して突出した髄核と線維輪を除去する。 線維輪を切開し.突出した髄核と線維輪を除去した。 止血を行い.切開部を洗浄し.ゴム片を残して排液し.切開部を閉鎖した。 14例で線維輪が破裂し.髄核が脊柱管に脱落し.1例で軟骨板が破裂した。
2例は腰部脊柱管狭窄症や外側窩狭窄症を合併していたため.開腹椎弓切除術が行われた。4例は発症初期であったことや.手術の危険性から家族が手術に消極的であったため.非ステロイド性抗炎症薬の内服.デキサメタゾン5～10mg＋20％マンニトール.急速点滴.2/d.ベッド上安静.間欠的骨盤牽引.局所マッサージ.理学療法などの保存的治療が行われた。
1.7術後治療 感染予防のための抗生物質内服.非ステロイド性抗炎症薬内服.デキサメタゾン5-10mg＋20％マンニトールの短期塗布.急速点滴2/d.術後2日目にドレナージ除去。 術後1日目に直立挙上運動.術後1週間は腰帯保護下でのベッド上歩行と腰背筋運動を行い.14日後に抜糸した。 有効性はmodified Mcnab efficacy scoring法で評価し.術後の外来フォローアップは8ヶ月から5年2ヶ月.平均39,2ヶ月であった。
2.結果：
33例がMEDで治療され.平均手術時間は58, 5分.術中出血量は72, 6mlで.術中合併症はなかった。 全症例を平均39,2ヵ月追跡調査した結果.治療効果は22例が良好.14例が良好.3例が不良で.全体の追跡調査満足度は92,3％（36/39例）であった。 術後フォローアップの満足度は90,9％（30/33例）.患者のMED治療への納得度は93,9％（31/33例）。合併症：腰椎椎間板炎1例.椎体前方固定術後の結果は良好であった。 1例は術中に遊離髄核を見逃し.術後に腰痛.下肢痛の症状が出現したが軽快せず.開板髄核除去術後1週間で症状は消失した。1例は術後4ヶ月で腰痛.下肢痛の症状が再発したが.CT.MRIで明らかな二次性の腰部脊柱管狭窄.神経根圧迫は認められず.1ヶ月の保存的治療で症状は消失した。 神経根損傷.脳脊髄液漏出.切開部感染などの合併症は起こらなかった。 保存的治療4例.椎弓切除術2例は良好な結果であった。 このグループの経過観察では再発はみられなかった。
3.考察
3.1.青年期の腰椎椎間板ヘルニアの特徴
3.1.1.症例の大半は男性
青年期の腰椎椎間板ヘルニアは臨床的に稀であり.文献で報告されている発生率は様々で.腰椎椎間板ヘルニア全体の約0.5％～3％である[4]。 Shen Yongらは.20歳未満の腰椎椎間板ヘルニア34例を報告しており.2580例中約1,3％を占めている [1]。 Yu Zeshengらは.青年期の腰椎椎間板ヘルニアは全症例の2,3％を占め.男性が女性より有意に多かったと報告している[6]。 われわれのグループでは.21歳以下の思春期の腰椎椎間板ヘルニアは39例で.同時期の全症例の2,1％を占め.そのうち男性が36例.女性が3例で.男女比は12:1で.国内外の他の報告[4,5,6]と比較するとさらに格差がある。
3,1,2外傷が主な病因
青年期の腰椎椎間板ヘルニアの発生は.椎間板の早期変性.外傷.腰椎の構造異常.遺伝などが関係していると考えられる[1,7]。 Durhamら[4]と馬場ら[9]は.21歳未満の青年の腰椎椎間板ヘルニアの72％以上が外傷後に発症すると結論付けている。 Yu Zeshengらは.青少年における腰椎椎間板ヘルニアの発症は.47,6%の症例で明らかに外傷と関連しており.画像診断では14,3%の症例で外傷と直接関連する骨端切断が認められたと報告している。 Shen Yongら[1]の報告によると.外傷歴が明らかな青年期の腰椎椎間板ヘルニアは20例で.症例の65％を占め.先天性や発達性の脊柱変形は検出されず.環状線維が無傷の2例を除いて全例が破裂しており.9例では髄核が破裂した環状線維と後縦靭帯を通過して硬膜外腔に進入していた。 これは.外力がまだ変性していない線維輪を破裂させるのに十分であったことを示している。 この39症例中.仙骨腰椎断裂は1例.腰椎5棘突起断裂は1例のみであり.後者には複数の外傷歴があった。 兵士.アスリート.学生.農村の青少年など.怪我をしやすいスポーツが32例を占め.腰痛や下肢痛の既往歴がない発症前の症例が20例.明らかな外傷が発症した症例が20例で.外傷の病因は51,3％であった。 このことから.青年期の腰椎椎間板ヘルニアの主な原因は外傷であり.遺伝的要因と青年期の腰椎椎間板ヘルニアとの間に明確な相関関係は認められなかった。 しかし.椎間板は椎体-椎間板複合体の最弱点ではなく.単純な外傷で無傷の椎間板が突出することはなく.外傷による椎間板突出の前に何らかの欠陥がある可能性があると考えられている[1,7]。
3,1,3症状や徴候は明らかであり.成人のものと大きな違いはない
文献によると.21歳以下の青少年における腰椎椎間板ヘルニアの臨床像には大きなばらつきがあると報告されている[1,5,7]。 青年期の腰椎椎間板ヘルニアにおける腰痛は.成人患者よりも一般的で顕著であり.これは青年期における疼痛耐性の低さと関連している可能性がある。 このグループの患者のほとんどは重度の腰痛を有し.罹病期間7ヵ月.二次的な大腿四頭筋とふくらはぎの筋萎縮.膝反射の減弱を認めた1例を含め.下肢を動かすことに消極的であった。 Silverらによると.21歳以下の青少年における椎間板ヘルニアの臨床症状は非典型的で.神経根の損傷の発現は少なく.症状は明らかであるが神経学的徴候はまれである[1]。 しかし.Shen Yongらの報告によると.34例全例に坐骨神経痛.28例に腰痛.22例に傍脊椎圧迫と放散痛.17例に代償性側弯.全例に直立挙上テスト陽性.その他の徴候は成人と同様であった。 このグループの39例では.症状や徴候は明らかであり.成人との有意差はなかった。
3.2 治療
青年期の腰椎椎間板ヘルニアの治療法については議論があり.現在ではほとんどの学者が.治療の原則は成人と同様であると提唱している[5,8]。 思春期の腰椎椎間板ヘルニアは外傷に関連することが多く.そのほとんどが遊離型破裂である。しばしば大きな髄核.環状線維症や軟骨板の破裂.さらには椎体後縁の骨折を伴い.非外科的治療の除圧が困難である。QOLが悪く.再発しやすい。神経根の圧迫は長期間の機能回復が容易でない。[9]また.思春期は非常に活動的であり.思春期とその家族は一刻も早く症状を和らげたいと切望しており.停学や保存的治療による就職への影響を心配しているため.正式な保存的治療を実施することが難しい。 正式な保存療法を行うことは困難であり.手術療法を行うことで早期の復学・復学が可能となる[10]。その手術成績は90％以上という報告が大半であり.長期間の保存療法を行うと手術の成功率は低下する[5,6,8]ため.適時手術療法を行う必要がある。 しかし.思春期の腰椎椎間板ヘルニアは保存的に治療すべきであると考えられている。 思春期の椎間板の髄核はペプトイドで.水分が多く弾力性に富んでおり.突出した髄核はベッド上安静や骨盤腰椎牽引などの治療でリセットすることができる[11]。手術の長期的な効果はまだ不確実で.合併症も多く.術後再発もあり得ると考える人もいるが.これは思春期の椎体と椎間板がまだ成熟していないことと.活動量が多いことが関係していると考えられる。 Yu Zeshengらは.まず保存的治療を行うべきであり.手術は腰椎の発育や安定性に影響を与えないよう.骨構造をできるだけ温存すべきであると提唱している。
青年期の腰椎椎間板ヘルニアは.外傷や暴力が主な原因であり.線維性環状組織が大部分または完全に断裂し.弾力性や収縮性を失っているため.保存的治療の効果は限定的であると考えます。 腰痛や下肢痛がそれほど重くなく.明らかな神経損傷がなく.画像診断で線維性ヘルニアや線維性環膜の断裂が認められない場合は.非外科的治療を考慮することができる。 症状がより重い場合は.長期間の保存的治療によって神経損傷が回復する可能性は低くなる [5] 。 保存的治療が最長3ヵ月を経過しても効果がない場合は.早急な外科的治療の適応となる。 大きなヘルニアや遊離型ヘルニアで線維輪が破裂しているものは.保存的治療は行わず.できるだけ早期に手術を行うべきである。 われわれのグループ39例のうち.CTでIIº以上の23例は3ヶ月以上保存的治療が行われたが結果は悪く.手術治療により症状は軽快したが.Iºヘルニアの2例は保存的治療が行われ.結果は良好であった。
青年期の腰椎椎間板ヘルニアは.単純椎間板ヘルニアが多く.後外側ヘルニアが多く.中心ヘルニアは少なく.ヘルニア髄核の神経根や硬膜嚢への癒着は軽度で.外側伏在窩狭窄症.脊柱管狭窄症.腰椎不安定症.腰椎分離症.梨状筋断裂を合併することは稀である。 線維輪破裂は一般的であり.外科的治療は即時的・長期的に優れた効果を示す割合が高い [5,6] ；したがって.MEDが選択される治療法である。 層状窓を用いた開放的髄核摘出術が適切であり.通常ヘミラミネクトミーは必要ない。 我々のグループでは.33例がMED治療を受け.腰部管狭窄と外側伏在窩狭窄を合併した2例は腰椎固定術を行わずに椎弓切除術を行った。 術後合併症：腰椎椎間板炎1例.前方椎体間固定術で良好な成績.術中に遊離髄核の突出が省略され.術後症状が改善しなかった1例.術後に腰痛と坐骨神経痛の発現が遅れた1例.保存的治療1ヶ月で症状は消失した。 神経根損傷.脳脊髄液漏出.切開部感染などの合併症はなかった。 脊椎不安定症や椎体すべり症もなかった。 平均経過観察期間は39,2ヶ月で.90,9％の良好な成績であり.MED治療の認知度は93,9％であった。
3,3 思春期腰椎椎間板ヘルニアに対するMED治療の利点。 椎間板ヘルニアの髄核の除去は様々な外科手術で行うことができるが.その中でも顕微鏡下低侵襲髄核除去術[12]とMEDは低侵襲手術法として知られている。 脊椎の安定性へのダメージを最小限に抑えることは.成長発育期の青少年の脊椎にとって特に重要であり.青少年の腰椎椎間板ヘルニアのほとんどは合併症がなく.軽度の腰椎変性.小関節過形成.外側陥凹狭窄.程度の小さい脊柱管狭窄があり.MED治療に適しています。MEDは良好な照明システムと画像拡大システムを備えており.神経根.脊柱管の静脈叢.硬化被膜の重要な構造をはっきりと正確に表示することができ.硬化被膜へのダメージを大幅に軽減し.硬化被膜へのダメージを大幅に最小限に抑えることができます。 MEDは良好な照明と画像拡大システムを備えており.硬膜嚢や神経根などの重要な構造をはっきりと正確に映し出すことができるため.硬膜嚢や神経根を損傷するリスクを大幅に軽減することができます。また.硬膜外静脈の発見.保護.電気凝固が容易なため.出血を減らすことができ.手術方法は基本的に開腹による髄核摘出手術と同じです。 皮膚切開はわずか2.5cmで.外傷が少なく回復も早い。 術後は早期離床が可能ですが.早すぎる活動は組織の修復に影響します。 術後7日目の切開深部血腫は肉芽組織が形成され.線維輪の切開部の大部分は治癒し.組織浮腫は著しく減少し.初期治癒の表層の切開部は適切な離床時期である。