糖尿病を治療していない人の寿命は.通常より5～10年短いと言われています。 早発性心血管疾患は障害や死亡の最も一般的な原因ですが.糖尿病による微小血管障害も原因のひとつとされています。 糖尿病は.腎代替療法（腎透析）の最も一般的な原因であり.65歳未満の失明原因の第1位となっています。 また.糖尿病は非外傷性切断の最も一般的な原因である。 これらの悪性事象の大部分は.利用可能な医学的条件があれば.予防.遅延.またはその悪影響を最小限に抑えることが可能です。 成人の糖尿病の血管合併症は.早期予防.早期診断.早期治療が重要である。
糖尿病合併症の危険性
糖尿病合併症は非常に多く.個人と社会に大きな経済的負担を与えています。 特に.微小血管症と大血管症が同時に発生した場合.合併症は患者さんのQOLを低下させます。 8つの研究のデータをプールし.2型糖尿病患者7,000人を分析したCODE-2試験（Cost of Type 2 Diabetes in Europe）では.2型糖尿病患者の72％が少なくとも一つの合併症を持ち.24％が微小血管障害と大血管障害の両方を持つことが示されました。 6ヶ月以内に13%の患者が入院し.平均入院日数は23日でした。 患者一人当たり年間2,834ユーロ（1,934ポンド.3,585米ドル）を費やしていると推定され.その55％が入院費に.インスリンと経口血糖降下剤にはわずか7％が費やされています。
合併症のリスクファクター
合併症の危険因子は多岐にわたります。 腎臓病は遺伝的要因の影響を強く受けますが.その要因はまだ解明されていません。 糖尿病の罹病期間.血糖コントロール.高血圧が細小血管症の最も重要な危険因子であり.喫煙.高血圧.脂質異常症.タンパク尿が大血管症の最も重要な危険因子である。
大血管病変
血管疾患による死亡はすべての年齢層で起こるが.閉経前の糖尿病女性は大血管症に対する防御因子を失っている。 特に若い1型糖尿病の患者さんはリスクが高く.2型糖尿病の患者さんは心筋梗塞や脳卒中のリスクが一般の人の2〜5倍と言われています。
眼底病変
世界保健機関（WHO）は.糖尿病性眼底疾患による失明は.失明者の5％を占めると推定しています。 糖尿病歴20年の患者さんの眼底病変の程度はさまざまですが.視力障害に至るのは20〜50％程度です。 しかし.一部の施設では.視覚障害者の眼底病変の累積発生率が低下している。
腎臓病
糖尿病患者の半数近くが微量アルブミン尿を発症し.そのうち1/3が蛋白尿に進行.1/3が微量アルブミン尿のまま.1/3が正常値に逆戻りすると言われています。 一部の民族では.微量アルブミン尿や蛋白尿が多くみられます。 臨床的な蛋白尿が認められると.末期腎不全への進行は避けられない。 腎臓透析を開始する患者さんの20％から50％が糖尿病です。 近年.欧州では2型糖尿病患者の増加などにより.腎透析を必要とする糖尿病患者数が急増しています。
ニューロパチー
慢性末梢神経障害は.糖尿病患者の30～50％が生涯に渡って発症し.10～20％の患者さんが重度の症状を抱えています。 末梢神経障害は.足の潰瘍や遠位四肢の切断につながることがあります。 陰茎勃起不全は.50歳以上の糖尿病の男性で50％に達する可能性があります（非糖尿病の男性では15～20％）。 その他の神経障害はまれですが.生活の質や寿命に大きな影響を与える可能性があります。
合併症を予防する
血中グルコース
1型糖尿病患者を対象としたDCCT（Diabetes Control and Complications Trial）と2型糖尿病患者を対象としたUKPDS（UK Prospective Study of Diabetes）では.グリコシル化ヘモグロビン値の低さは微小血管合併症のリスクの低さと関連していることが示されました。 DCCT試験集団の8年間のオープンフォローアップ研究では.グリコシル化ヘモグロビン値は集中投与群と従来型群で同程度であった。 にもかかわらず.過去に集中治療を受けた患者さんでは.微小血管の合併症が少なかったのです。 このように.一定期間の良好な血糖コントロールは.より長い期間の合併症のリスクを低減する可能性があり.これは「メタボリックメモリー」と呼ばれる現象である。
血糖コントロールと心血管疾患との関連は弱いが重要であり.UKPDSでは.糖化ヘモグロビンが1％減少すると心筋梗塞のリスクが14％減少することが明らかにされた。 DCCTの長期追跡調査において.心血管イベントのリスクは集中治療群で42％減少した。
血圧
UKPDSでは.血圧の厳格なコントロール（144/82mmHg対154/87mmHg）により.微小血管イベントが37％減少した。 収縮期血圧を10mmHg下げると.微小血管イベントは13％.心筋梗塞は11％減少した。 また.他の研究により.糖尿病患者の血圧を下げると.非糖尿病患者の場合と同程度にリスクが低下することが示されています。 したがって.血圧を下げることの絶対的なメリットは.糖尿病患者の方が大きいのです。
効果的な血圧コントロールは.血圧を下げ始めた時の薬の選択よりも重要です。 理想的な血圧コントロールの目標は130/80mmHg未満ですが.その達成は難しく.多くの場合.少なくとも3種類の降圧剤の併用が必要です。 降圧剤は.1日1回.24時間効果的に血圧を下げるものを選択する必要があります。
コクラン・レビューによると.アンジオテンシン変換酵素阻害剤は.微量アルブミン尿と糖尿病性腎症の予防に最も適した薬剤であるとされています。 しかし.最近のメタアナリシスでは.この結論は支持されませんでした。
血中脂質
2つのプラセボ対照試験により.スタチン投与は.心血管疾患の臨床症状を伴わない2型糖尿病患者において.主要な心血管イベントのリスクを37％減少させることが示された。 したがって.40歳以上の糖尿病患者さんにはスタチン系薬剤を投与することが望ましいと考えられます。 若年者は10年以内に心血管系疾患を発症するリスクは比較的低いが.生涯を通じてのリスクは依然として高い。 高リスク群にはスタチンを使用する必要があります。
ベタブロッカーの役割は不明である。 最近の大規模な無作為化比較試験において.フェノフィブラートは2型糖尿病患者における原発性冠動脈イベントのリスクを減少させなかった。 確かなエビデンスはないが.血糖値とLDLコレステロールのコントロールが可能な状況で.スタチンによる治療後にトリグリセライドが2.3mmol/Lを超える場合は.フィブラートの追加を検討する必要がある。
スモーキング
患者さんは.心血管疾患のリスクと微小血管合併症の可能性を低減するために.禁煙する必要があります。
アスピリン
糖尿病患者における心血管疾患の一次予防のためのアスピリン使用に関する研究はないが.重大な心血管疾患のない糖尿病患者においても.通常.低用量のアスピリンが推奨される。
合併症の発見とスクリーニング
合併症を早期に診断し.速やかに介入する.あるいは末期への進行を遅らせることが重要です。 年に一度の全身のスクリーニングは最も価値のある方法です。
大血管疾患
スクリーニングの対象基準を下げ.狭心症や跛行のある人は.大血管疾患のスクリーニングを受けるべきである。 12誘導安静時心電図は.ベースライン情報として有用であるが.感度・特異度が低い。
眼底疾患
矯正視力を測定し.網膜症を評価する必要がある。 網膜撮影は最適な方法であり.通常.瞳孔を拡張し.網膜像の感度と特異性に注意しながら医療専門家が分析する必要があります。 品質保証システムを導入する必要があり.スクリーニングは静止カメラまたは移動カメラを使用して地域社会で行われ.網膜画像は地元または遠隔地のセンターで読み取られます。
腎臓疾患
尿中アルブミンと血漿クレアチニンを測定する必要があります。 尿検体が陽性であれば.少なくとも2回繰り返す。 アルブミンの排泄量の時間的な推移は重要である。 推定糸球体濾過量は.血中クレアチニンよりも糸球体濾過の状態をよく知ることができます。 イギリスでは.現在.コンピュータネットワークが整備された研究所で自動評価が行われています。 表2は.推定糸球体濾過量に基づく腎症の等級付けを示したものである。
ニューロパチーと末梢動脈疾患
糖尿病足の4つの危険因子（変形.神経障害.虚血.感染）に対して必要な検査。 陰茎勃起機能も確認する必要がありますが.自律神経機能検査はルーチンに必要ではありません。
早期治療
血糖値と血圧の厳格な管理は.糖尿病網膜症の既往がある患者さんの視力低下や腎症への進行のリスクを低減します。 血糖コントロールが腎症の進行に及ぼす影響については.十分に確立されていない。 特に.血圧と脂質のコントロールが重要です。
循環器系疾患
患者さんに症状がある場合は.血管疾患.特に虚血性心疾患の可能性があることを示します。 血管疾患の二次予防において.スタチン治療の絶対的な有用性は.糖尿病患者においてより高い。
網膜症
網膜の検査を頻繁に行い.視力低下が生じた場合は眼科に紹介する必要があります。
腎臓疾患
すべての患者に.1日1回投与の長時間作用型アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬を.推奨または耐容の最大量に漸増投与する。 血圧コントロールの目標を達成するためには.他の降圧剤を併用する必要があります。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤とアンジオテンシン受容体拮抗剤の併用やアルドステロン拮抗剤の追加により.さらに尿蛋白を減らし.短時間で血圧を下げることが可能です。 しかし.長期的なメリットは不明です。 Box 6に.転移性腎臓病の適応を示す。
ニューロパチーと末梢動脈疾患
足潰瘍や壊疽のリスクが高い患者さんには.フットケアに関する教育を行う必要があります。 予防的なフットケアと特別なデザインの靴を使用することで.切断を30～50％減らすことができます。 潰瘍のある患者は.早期に統合された多職種のリハビリテーション専門チームに紹介され.治療を受けるべきである。
陰茎勃起不全の患者も助け.指導する必要があります。 勃起不全の他の原因を除外する必要がある（プロラクチン.卵胞刺激ホルモン.黄体形成ホルモン.テストステロン.性ホルモン合成グロブリンの測定）。 経口ホスホジエステラーゼ-5阻害薬は.糖尿病男性の60％に有効である。 さらに.アポモルヒネの舌下投与.尿道内投与.陰茎内投与.バキューム装置.陰茎補綴などが使用されることもあります。
多因子療法の重要性
2型糖尿病.微量アルブミン尿.高血圧の患者を対象とした小規模な無作為化対照試験で.糖尿病に対する構造化された多因子アプローチの重要性が示されました。 集中治療群は.専門医の指導のもと生活習慣のアドバイスを受け.アスピリン.ACEIを服用し.血糖値.血圧.脂質を厳格にコントロールした。 8年後.集中治療群における微小血管症および大血管症のリスクは40〜60％減少していた。