社会経済の急速な発展と国民生活の向上に伴い.社会や家庭は自分の健康についてもっと知りたいという強い欲求を持ち.健康保護に対するかつてないほどの関心と要求が高まっています。 突然死の最も重要な原因の一つは.脳動脈瘤.脳動静脈奇形.頸動脈や頭蓋内動脈狭窄による脳梗塞.出血を伴う脳静脈血栓症などの脳血管障害の急性発症である。 高磁場強度MRと高速スパイラルCTを用いることで.高血圧性脳出血以外の脳卒中脳血管障害に対してもより正確な診断と治療が可能となり.現代医学では異なる脳卒中の病態に効果的に介入することができるようになりました。
脳動脈瘤
脳動脈瘤は出血性脳血管障害の主要病変であり.出血後の死亡率が30％を超えるリスクは.神経内科において臨床的に非常に重要な要素である。 社会の健康意識の高まりとともに.一般検査で発見される頭蓋内動脈瘤の症例数は増加しています。過去に出血した動脈瘤に見られる年間出血率は23～25％.これらの未出血動脈瘤の年間出血率は10万人あたり5～10％程度と一般的に考えられています。 このような出血のない動脈瘤に対して.手術や塞栓術といったより積極的な治療を行うことは.潜在的な出血のリスクを排除することで患者さんの利益につながる可能性がありますが.治療に伴う術中出血や梗塞といった合併症のリスクが1～5％あるため.臨床的には慎重な検討が必要です。 欧米の研究では.直径6mm以上の脳動脈瘤では出血の確率が著しく高くなるため.出血がなくても外科的手術や血管内塞栓術を行うべきであるとされています。 中国では.脳動脈瘤は6mmを超えないと出血しないことが確認されており.5mm以下の動脈瘤.あるいは2.5mm以下の小さな動脈瘤でも出血を発見できる症例が年々増えてきていることが確認されています。
ほとんどの動脈瘤は危険な状態を呈することなく生涯にわたって体内に留まるため.動脈瘤を持つ一個人がいつ出血するかは判断できない。そこで著者らは.偶然発見された無症状の脳動脈瘤の管理方法として.1）頭蓋内出血は経験していないが.動脈瘤の成長が不規則.あるいは娘動脈瘤の形成.心臓弁疾患.冠動脈疾患.脳血液供給不全を伴い.以下を必要とする無症状脳動脈瘤に対して治療法を提案する。 抗凝固剤.抗血小板凝集剤投与が必要な症例については.主治医がより熟練した塞栓術の技術を習得でき.主治医のいる医療部門にそれに見合った医療設備と条件があり.術中合併症が起こらないことが基本的に保証できるのであれば.脳出血のリスクを排除し貢献する目的で.より侵襲性の低い経血管塞栓法.あるいは目頭クランプによる早期治療法を選択すべきと考えます。 脳出血のリスクを排除し.患者さんのQOLを向上させ.虚血性心疾患と脳疾患を併存させた治療の安全性を高めることを目的としています。
動脈瘤が小さく.規則的な成長パターンを持つ人や.予防的な治療ができない人には.対症療法と生活習慣の制限を厳しくする保存的治療が条件付きで選択されます。 動脈瘤破裂による出血の基本条件は.血行動態の異常であり.体循環の血圧の良好なコントロール.ストレスの多い精神的ストレスの調整.適切な血圧低下薬の服用などが必要であり.日常生活での激しい運動や過度の運動を避け.1日6～8時間の睡眠を確保し.寛容で寛大な心を保ち便秘を防止し.医学的観察 これらの基本的な条件を確認することが.動脈瘤破裂による出血を防ぐための有効な対策となります。 また.動脈瘤の推移や全身の健康状態を把握し.必要に応じて適切な介入を行うために.年1回の検診を確実に行うことが重要である。
脳動静脈奇形
AVMは先天性の疾患であり.ほとんどの無症状AVMは患者さんを脅かすことなく一生を共にする傾向があります。 AVMの中には.脳の奇形病巣から出血や発作が誘発されるまで診断がつかないものがあります。 そこで.出血や発作の危険性のあるAVMをハイリスク動静脈奇形と呼ぶことにしました。 高リスクAVMのリスクは通常.以下の高リスク要因から構成される：AVM動脈瘤内.前房内.または傍房内の存在.AVM内の狭い深部静脈ドレナージまたは脳室内増殖の存在.AVMの高流量.高閉塞性である。 高リスクのAVMは患者の生命を脅かすため.脳AVMの偶発的な所見や出血が見られたら.できるだけ早く全脳血管造影を行い.綿密な画像解析を行うようアドバイスする必要があります。
小さなAVMの場合は.できるだけ病変をなくしながら塞栓を行いますが.動脈が深く入り込んでいるAVMや完全に塞栓することが困難なAVMでは.動脈瘤を先に治療し.奇形の主要供給部の血流をできるだけ遅くして.AVM内の流れや圧力を下げるだけでなく.ガンマナイフ治療にとってよりよい治癒条件を整えることも可能です。 大きなAVMでは.高リスクの要因を排除した上で.奇形のサイズを小さくしたり.排除することに重点を置きすぎると.患者にとってより大きなリスクが必要となることが多い。過度に大きな奇形病巣は.脳の多くの機能領域を巻き込みながら.局所脳灌流血流に異常な分散バランスを作り出すからだ。大きなAVM病巣の塞栓や外科的除去に重点を置きすぎると.機能脳組織の損傷や異常な脳過灌流を作り出すことになる 機能的な脳組織の損傷や異常な脳過灌流が生じる可能性が著しく高くなり.ひいては患者の生存の質を低下させることになるのです。 高危険因子を持たないAVM.特に巨大脳AVMでは.過労を避け.顕著な症状がない場合は定期的に診察を受けることをお勧めします。 ,.
神経系は他の臓器にはない複雑な機能を持っているため.不適切な管理を行うと.一時的な障害や生涯の障害.あるいは患者の生命を奪うことになりかねません。 AVMの治療後の生存の質にもっと注意を払うべきであり.脳機能領域の奇形病変の塞栓術が絶対安全でないなら.適宜中止し.最も大きな動脈瘤などのハイリスク要因を排除した後.残存病変を治癒に時間がかかるが比較的虚血障害の少ないガンマナイフ治療に移行し.脳AVMの個別包括治療に合致した治療を完成すべきであるというのが多くの学者の主張である。
頸動脈狭窄症
頸動脈狭窄症による脳梗塞は.急性脳梗塞の発生率の約60％を占めています。 リスクレベルは.頸動脈の定期的な超音波検査やCTA/MRA検査で容易に検出・評価することができます。 80％以上の狭窄や不安定なプラークを速やかに発見し.適切に管理することで.脳梗塞の可能性を大きく減らすことができるのは間違いない。
内腔狭窄を伴う頸動脈の動脈硬化は全身の動脈硬化の一部であり.その重症度は心臓の冠動脈狭窄と60～70％の相関があるとする説もある。頸動脈狭窄は.硬化性プラークの表面にできた壁栓による塞栓や不安定なプラークの表面の破片が血流とともに脳内に入り.脳硬塞を引き起こすことがあり.硬化性プラーク 硬化したプラークが血管壁から剥離して間膜を形成したり.非常に高度な狭窄により頸動脈内腔が完全に閉塞して大量の脳梗塞を発症したり.高度な狭窄により血流低下が持続して脳血液供給不足となり流域梗塞を特徴とする脳虚血に陥ったりすること。
このような場合には.医師の指導のもと.脂質低下薬や抗血小板薬による長期保存療法が推奨されます。 狭窄がすでに脳虚血の症状を引き起こしている場合や.狭窄プラークが破壊され安定している場合は.速やかに医療介入することが望ましいとされています。
頸動脈狭窄症の治療には.現在.動脈内ステント留置術と内膜剥離術があり.いずれも臨床での安全性と有効性が確認されています。 ステント留置術の利点は.痛みが少なく比較的容易に行えること.頸動脈全体の重度の狭窄に対応できることであり.特にコントロール不能な高血圧.糖尿病.心不全.腎不全のある高齢者や.様々な理由で手術に耐えられない患者さんに広く適応されています。 一方.頸動脈内膜剥離術は.狭窄部の動脈硬化性プラークをより完全に除去し.頸動脈の閉塞を完全に解除するもので.この方法は数十年にわたって磨かれ.有効性が証明されてきました。 両者の長所が補完しあい.頸動脈狭窄症による脳力不足に対する日常的な治療法として発展してきました。
頭蓋内動脈ステント留置術
頭蓋内動脈の狭窄は.深部貫通枝の多い脳底動脈と中大脳動脈に多く発生します。 動脈硬化が進行すると.貫通動脈の径が小さくなり.異物塞栓や局所血栓が形成されると.狭窄部は非常に閉塞しやすく.脳梗塞の約20～30%を占める。 解剖学的に.皮質小動脈は近位動脈の慢性狭窄により進行性の側副補償を形成し.それによって疾患動脈の遠位部への不十分な血液供給を緩和することが多い。したがって.頭蓋内動脈狭窄症の治療の適応は.症候性頭蓋内動脈狭窄症の診断に基づき.正式な抗ポリ.脂質低下.対症療法を必要とするが結果が思わしくない.狭窄度が70％以上.制御不能の高血圧がないことであると考える。 糖尿病.心肺機能不全.活動性の自己免疫疾患.進行した悪性腫瘍。
症候性頭蓋内動脈狭窄症に対する通常の治療は.頭蓋外および頭蓋内動脈への高流量バイパス移植術と経血管的人工血管置換術の両方が行われます。 ステント形成術は手技が容易なため.現在ではほとんどの症例でインターベンションが必要な場合に選択される方法となっています。 手術手技の要件としては.狭窄部が大きく湾曲していないこと.4週間以内に新たな脳梗塞病変がないこと.使用する拡張バルーンが狭窄部遠位の血管径を超えないこと.ステントがプラークの縁を3mm以上覆う必要があること.術中に固定に用いるマイクロガイド線の先端で狭窄部遠位の細い枝血管を刺さないよう注意すること.分岐狭窄部の治療は重要枝血管が潰されて閉塞しないよう確実でなければならないことが挙げられた。 周術期には十分かつ効果的な脂質低下療法および抗ポリープ療法を行う必要があります。
頭蓋内動脈狭窄症.特に後方循環の脳底動脈狭窄症に対するステント治療では.貫通血管が閉塞する可能性が高いため.無症状の頭蓋内動脈狭窄症に対する介入は原則として侵襲的ではなく.神経内科では日常的に脂質低下薬や抗血小板薬を用いて血液粘度を下げることに主眼が置かれています。 血管壁の動脈硬化の進展を抑制し.根本的な脳血液供給不足の改善を期待すると同時に.高血圧や糖尿病などの関連疾患をコントロールし.定期的に見直し.適時に治療計画を調整することが必要です。
脳静脈および静脈洞血栓症
脳静脈および脳洞血栓症は.良性頭蓋内圧亢進症や脳実質性出血の合併症の重要な原因である。 発症後の死亡率は.かつては20％以上でした。 ここ10年ほどで.脳静脈系の血行障害に関する臨床的知見が徐々に増えてきており.脳静脈循環障害は.小静脈血栓症.深部静脈血栓症.静脈洞血栓症.静脈洞狭窄症の4つの状態に分類されるようになりました。 複雑なものでは.単純な血栓症や.実質的な出血とクモ膜下出血が混在している場合があります。 脳静脈循環障害に伴う臨床症状の程度は.脳静脈洞の開存性だけでなく.深部および表層脳静脈の逆流路の有無に依存することが実験的に明らかにされている。 脳静脈洞閉塞の場合.代償的な静脈還流経路として.頭頂・外側裂溝洞を経て海綿静脈洞へ.導管静脈を経て頭皮外静脈へ.頭蓋底静脈を経て傍脊椎神経叢へ還流するのが一般的であるが.脳静脈洞閉塞の場合.脳静脈洞への還流経路は限られている。 また.脳静脈洞が完全に再開通しない場合でも.代償的な静脈側副路があるため.同時期に臨床症状も大きく改善する場合が多くあります。
抗凝固療法は.脳静脈循環障害の治療において最も基本的な選択肢であり.新しい血栓の形成を抑えるだけでなく.体の線溶系を促進して古い血栓を溶かすことができます。 軽症の患者さんの大部分は抗凝固療法だけで軽快あるいは治癒しますが.病歴が長く.重症で頭蓋内圧が高く.頭蓋内静脈還流の側副路の形成が困難な症例に対して.ゆっくりと調整しながら抗凝固療法だけに頼っていては.到底十分とは言えません。 また.脳静脈系血栓症は病因が不明であり.再発率も極めて高いため.抗凝固療法も長期的に行う必要があります。 PLA総合病院の経験から.重症脳静脈系血栓症に対する抗凝固療法は.血栓症の再発傾向を効果的に抑制するために少なくとも2年を要することが示唆されています。
したがって.治療面では.脳静脈還流障害の病態に応じた個別の治療法を選択することに重点を置く必要があります。 基本治療や軽症例の管理には抗凝固療法を.短期間の脳静脈洞血栓症には静脈洞内の選択的溶解（断片化）が適しており.小脳静脈や深部静脈血栓症には動脈ルートによる複数回の血栓溶解が.血栓機械化後にできた脳静脈洞狭窄はバルーン拡張やステント留置が適しているとされています。 頭蓋内出血を伴う脳静脈および静脈洞血栓症は.中等度の抗凝固療法と.可能であれば血栓溶解療法を行う方がよいでしょう。
結論
サッカードイツ代表の元ヘッドコーチ.シュラプナー氏は.「選手がプレーの場でどうプレーしていいかわからないときは.相手の扉を見てプレーすることを覚えなさい」と言った。 器質的な病気が見つかる前に健康を守りたいのであれば.まず血管を大切にすることです。 血管を健康に保つには.高血圧.高血糖.高脂血症.血液粘度の上昇.血小板の活性化などに注意することが原則です。 従来の保存的医療と神経インターベンションによる血管内治療の長所を組み合わせた上で.神経学のさらなる研究・探求により.脳卒中の突然死が健康な人や健康でない人から遠ざかり.より調和のとれた幸せな社会・家庭が実現できると考えています。