近年の腹腔鏡手術技術の進歩や器具の改良により.腹腔鏡で胆嚢を摘出することはほぼ不可能となりました。 しかし.胆嚢の腹腔鏡操作がより困難な疾患もあり.やはりより専門的な外科医を必要とする。 まず.肝硬変で門脈圧亢進症の患者さんの場合ですが.その危険因子は総胆管周囲の静脈瘤で.気をつけないと出血してしまうので.このような患者さんの膀胱管切断位置は一般的に胆嚢差しの腹部寄りとし.手術中は構造物を分離するように注意する必要があります。 第二に.胆嚢が総胆管.胃.十二指腸.大腸などと内腔を形成する内瘻を有する患者（通常は再発性）である。 このような患者では.手術中に対応組織を損傷しないように注意し.胆嚢摘出後に総胆管や消化管を確実に縫合することが必要である。 3つ目の条件は.腹腔内の癒着がひどい患者さんです。 これらの患者さんは上腹部の手術歴があることが多く.特に手術後の回復が悪い場合や瘻孔や感染症にかかっている場合は.癒着した腸の組織を傷つけないように特別な配慮が必要です。 4つ目の条件は.胆嚢が残存している患者である。 通常.最初に胆嚢が頸動脈から摘出されないのは.炎症が非常に強いことを示しているので.これらの患者は肝表面に非常に限局した癒着があり.肝十字靭帯内の構造物を損傷しないよう特別な配慮が必要である。 5番目の疾患は萎縮性胆嚢炎で.通常.手術はそれほど難しくありませんが.胆嚢三角部の瘢痕が局所的に密に見られることが多いので.総胆管を傷つけないように注意する必要があります。 6番目の疾患は急性胆嚢炎で.緊急発作が起きた場合はより局所的に炎症を起こすことが多く.浮腫の後も比較的構造がはっきりしているので.実は手術はそれほど難しくないのです。 しかし.患者さんによっては.長期にわたる慢性炎症のため.局所の線維組織が緻密で損傷に注意しなければならず.また.この時.胆嚢は鬱血しやすくなっているので.一歩一歩ゆっくりと手術をする必要があるのです。 もちろん.腹腔鏡で摘出できず.開腹手術が必要な患者さんもまだごくわずかですがいます。