(A)多嚢胞性卵巣症候群の特徴
例えば.PCOS患者の70％は多嚢胞性卵巣変化症ですが.健常者の16％～22％も多嚢胞性卵巣変化症であり.多嚢胞性卵巣症候群と多嚢胞性卵巣変化症はイコールではないことになります。
2.不治の病 多嚢胞性卵巣症候群は生涯治ることのない病気です。したがって.数回の投薬で治るとは思わないでください。3～6ヶ月間.月経周期を調整したら.薬をやめて観察します。それでも月経が悪い場合は.惑わされず.この病気はなくせない.一生の病気であるという事実を受け止めてください。
3. 病気の進行性 PCOSを治療しないと.同世代の女性より10～20年早く代謝性疾患.心血管疾患.子宮内膜がんになるため.積極的な治療が必要である。
(B)多嚢胞性卵巣症候群の原因
主に遺伝要因と環境要因が関係しています。PCOSは母親と姉妹の50％が発症する可能性がある常染色体優性遺伝の疾患です。母親の月経不順.父親の初期脱毛.父親の高血圧が3大独立した遺伝因子であり.次いで父親の糖尿病.母親の多毛も関連した遺伝因子である。(ii)環境的影響：高子宮内アンドロゲン環境.低出生体重児.地理的成長環境.など。
(C)多嚢胞性卵巣症候群の診断基準
ご存知のように.以前はロッテルダム基準を用いて.①月経不順.散発性排卵.排卵障害.②高アンドロゲン血症.③超音波検査で多嚢胞性卵巣変化が認められる.の3つのうち2つを満たしていました。2011年わが国の診断基準：月経不順.散発性排卵.排卵障害を診断の必要条件とし（生殖能力と排卵を重視する国柄も窺える）.他の2つは1を選択した。これらの診断基準には.PCOSの診断基準としてLHの上昇は含まれていません。これらの診断基準では.PCOS 患者の 3 分の 1 は LH が高くないため.診断条件として LH の上昇を含めないことにしています。このグループの患者さんは.肥満でレプチン抵抗性や高度のインス リン抵抗性を獲得するとLH放出の振幅に影響を与え.測定されたLHが高くな らないようにすることが可能です。卵胞期早期に高LHが認められる場合は.PCOSを除外するために慎重な身体所見と関連検査が必要です。
(D) 多嚢胞性卵巣症候群の臨床症状
1. 排卵障害 月経不順.不妊症.子宮内膜病変の原因となることがあります。月経希薄とは.月経周期35日以上.または年間3ヶ月以上排卵がないこと.無月経とは.閉経6ヶ月以上.または前月経が3回以上あることと定義される。月経とは.月経周期の途中で排卵があり.プロゲステロンが分泌され.プロゲステロンの完全な変換のもとで子宮内膜がはがれ.出血してから月経と呼ばれることを意味します。正常な月経がある人の中には.無排卵の人が1％～3％いるそうです。なぜ無排卵でも規則正しい月経ができるのでしょうか？臨床的には.エストロゲン離脱性出血.エストロゲン破綻性出血.プロゲステロン離脱性出血.プロゲステロン破綻性出血の4つのタイプがあると言われています。排卵がないのに規則的な月経がある場合.一般的には子宮内膜が完全に剥離し.臨床的に規則的な月経として現れる可能性がある場合.エストロゲン離脱性出血と考えられます。したがって.排卵障害が疑われる患者さんでは.次の月経の5〜9日前に.基礎体温のモニタリング.超音波による卵胞のモニタリング.プロゲステロンのチェックを行うことで.排卵を判断することが可能です。ここで強調したいのは.超音波による排卵のモニタリングが最も直感的であるということです。正常月経の人の10％に.卵胞黄体化非破裂症候群が起こることは周知の通りです。黄体化するため.基礎体温は二相性になり.月経の5〜9日前のプロゲステロンチェックも比較的高値になることがあります。しかし.卵胞が破裂しなければ.卵子は排卵されず.妊娠は不可能です。したがって.超音波による排卵の検出は.3つの選択肢の中でより正確で.最も直感的な方法であるといえます。
2. 高アンドロゲン血症または臨床症状 エストロゲンやアンドロゲンが血中に入った後.そのほとんどが性ホルモン結合蛋白と結合して.ごくわずかしか遊離せず.遊離ホルモンは活性.結合ホルモンは不活性である。テストステロンを例にとると.血液に入った後.19％がアルブミンと結合し.80％が性ホルモン結合タンパクであるSHBGと結合し.フリーのものはわずか1％です。臨床検査で測定されるアンドロゲンは総テストステロンで.一方.遊離テストステロンを測定する必要がありますが.現在の技術では到達できないので.高雄の臨床成績は血中アンドロゲン濃度の測定より重要で.高アンドロゲン症の臨床成績に注目する必要があります。高アンドロゲン症の臨床症状は.主に次の3つです：①多毛症。多毛症：唇.顎.乳輪.臍の下.恥骨結合.大腿部の付け根など.本来毛が生えてはいけない場所に毛が生えること ②ニキビ：顔.額.背中などにニキビが3ヶ月連続でできること ③高アンドロゲン性脱毛症。
3. 多嚢胞性卵巣様変化 超音波検査で片側または両側の卵巣の2～9mmの卵胞数≧12または卵巣容積≧10cm3は多嚢胞性卵巣様変化と診断し.卵胞期初期または優勢卵胞がない状態で超音波検査が必要である。直径10mm以上の原始卵胞がある場合や黄体がある場合は.次周期に再度.できれば膣式超音波検査で評価する必要があります（未婚の女性では直腸式超音波検査も可能です）。
4.メタボリックシンドローム PCOSの患者さんは.高血圧.高脂血症.糖尿病などの代謝性疾患に同年代の人より10～20年早くかかると言われています。肥満関連の話をすると.多嚢胞性卵巣症候群は50％の人が肥満で.ほとんどが腹部肥満.つまりリンゴ型肥満です。正常な女性の肥満はナシの形の肥満であるべきです.つまり.脂肪は主にお尻と太ももにため込まれます.男性の肥満はりんごの形の肥満ですが.脂肪は主に腹部にため込まれます。この時.腹部臓器はまた脂肪の多くを持っているので.りんごのタイプ肥満は健康に非常に不利.従って新陳代謝の病気を得ること非常に容易です。女性は美しさのために重量を失う場合は.男性は健康のために重量を失う。PCOS による肥満はほとんど ① レプチン抵抗性を引き起こすことができますリンゴの肥満です： 直接卵胞に作用することができます.卵胞の開発を阻害する;中央 GnRH 振幅減少.したがって LH 低くすることができます;.したがってアンドロゲンを高くするエストロゲンへの変換を抑制できます.インスリン抵抗性につながることができます② インスリン抵抗性をします。A: 従って自由なエストロゲンおよびアンドロゲンを上げる性ホルモンの結合蛋白質を下げることができます; B: 従って自由なインスリン様成長要因 1 を上げるインスリン様成長要因 1 の結合蛋白質を下げることができます.従ってアンドロゲンを上げます; C: 増加するアンドロゲン生産卵胞膜細胞に直接機能できる; D: ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）を上昇させ.副腎起源のアンドロゲンを増加させる.下垂体に直接作用することができます。E：長期的なインスリン抵抗性は.高血圧.高脂血症.およびアテロマトスプラーク形成につながる可能性があります。
5. 5. 子宮内膜病変 PCOS 自体は排卵障害であり.排卵がなければプロゲステロンの産生はなく.子宮内膜は長期間.単一のエストロゲンの影響下にあり.子宮内膜病変につながると考えられています。多嚢胞性卵巣症候群の患者さんでは.アンドロゲンと肥満が多いため.肥満の患者さんは脂肪細胞が多く.アロマターゼが多い。アンドロゲンはアロマターゼの作用でエストロゲンを作り出すため.PCOS患者さんがアンドロゲンとアロマターゼが多いと.エストロンが多く作られるのである。さらに.肥満は性ホルモン結合タンパク質を減少させるため.遊離エストロゲンが増加し.全体的にPCOS患者のエストロゲンの相対的な増加は.このように子宮内膜のエストロゲンの増殖効果を増幅し.内膜病変の発生率が増加し.2であり.PCOS患者では7倍である。 PCOS患者では.健常者に比べて2.7倍高い。
(E）多嚢胞性卵巣症候群の診断病期分類
PCOSは.月経異常とアンドロゲン過剰を伴い.卵巣の多嚢胞性様変化を伴うか伴わない古典的PCOSと.代謝異常がより強いPCOSに分類されることがあります。
(F) 多嚢胞性卵巣症候群の治療法
1. 生活習慣を改善し.脂肪分の多い食事を控え.運動を強化し.体重をコントロールする。
2. 多嚢胞性卵巣症候群の患者は.代謝疾患や心血管疾患になりやすいので.肝機能.腎機能.血中脂質.血糖値.爪機能などの関連検査をチェックする必要があります。問題がある場合.彼らは対症療法的に治療する必要があります。
PCOSは排卵障害で.排卵がなければプロゲステロンの生産がなく.子宮内膜は長い間.単一のエストロゲンの影響下にあり.不規則になる。
ご理解いただくために.プロゲスチンの種類を私なりにまとめてみますと.大きく3つに分類されます。
(1)第一は.経口黄体ホルモン剤で.プロゲステロン.ジドロゲステロン.メチルヒドロキシプロゲステロンがあります。黄体ホルモンを補充する場合.子宮内膜がんを十分に予防するためには.適切な量を投与するだけでなく.使用期間も確保しなければならない。使用する黄体ホルモンの量（1日の子宮内膜量）：プロゲステロン200〜300mg/日.メドロキシプロゲステロン5〜10mg/日.ジドロゲステロン10〜20mg/日.黄体ホルモン使用時間：黄体ホルモンを毎月7日間使用した場合.内膜がんの発生率は3〜5%.10日間は2%.12日間以上は0である。
(2)第2類は複合型短時間作用型経口避妊薬：エストロゲンとプロゲスチンの複合製剤ですが.プロゲスチン活性が最も強く.そのプロゲスチン活性はエストロゲンの10倍以上なので.別の観点から見ると効果の高いプロゲスチンとも言えるので.生理の調節に使用することができます。
(3）第三はマンノフォンリングで.含有するレボノルゲストレルも効果の高い黄体ホルモンであるため.無排卵性子宮内出血の治療や子宮内膜の保護に使用することも可能である。
PCOS患者は.妊娠が否定された後.毎月の生理周期の後半または生理のない40日間.黄体ホルモンのサプリメントを摂取することができます。少なくとも2ヶ月間.子宮内膜がプロゲステロンによって十分に変化することが確保されていれば.子宮内膜病変の発生を防ぐことができます（40日に緩和するもう一つの目的は.通常.患者は減量とライフスタイルの改善によって自力で回復し.すでに規則的な月経があれば.プロゲステロンの補充を必要としないことです）。また.アンドロゲンが高い患者には.複合型の短時間作用型経口避妊薬で.アンドロゲンを低下させてもよいでしょう。また.子宮内膜を保護することができます（化合物短時間作用型経口避妊薬では.エチニルエストラジオールは性ホルモン結合タンパク質を増加させることができるので.遊離アンドロゲンを減少させます。避妊薬は.非常に効果的にエストロゲンとプロゲスチンを含んでいるので.性腺軸を阻害し.卵胞の発達を阻害し.LHを減らすことができます。卵胞膜細胞がLHの作用でコレステロールからアンドロゲンを生成し.アンドロゲンは顆粒膜細胞に入って.FSHはアロマターゼ活動を促進して.アンドロゲンをエストロゲンに変換するためです。これが2細胞2性腺刺激説です。したがって.ピルでLHが低下すると.アンドロゲンも低下することになります）。PCOSは一生の病気であり.根本から取り除くことはできないので.月経が乱れたままであれば.再度ピルや黄体ホルモンによる治療が必要ですので.3〜6ヶ月間ピルの使用を中止して観察してみてはいかがでしょうか。
4. 不妊症の要件がある場合 ①メタボリックの場合は.まず体重をコントロールし.生活習慣を改善し.メタボリックを是正してください。なぜなら.うまく改善しないと排卵促進効果がなく.妊娠しにくいからです。妊娠しても.これらの指標は受精卵の発育に影響するので.流産率が高く.初期は流産しなくても.妊娠中期と後期は妊娠高血圧症候群.妊娠糖尿病などの病気になりやすいのです。そのため.まず妊娠前に体重をコントロールし.代謝性疾患を改善する。②LHが高い患者については.卵胞期初期に.正常なLHがFSHより小さいことが多くの研究により示されている。穿孔；第3の治療法として生殖補助医療がある。
この患者は21歳で.1年間避妊をせずに性行為を行い.妊娠に至らなかった。この患者は月経が少なく.高アンドロゲン血症の臨床症状を呈している。他の排卵障害や高アンドロゲン性疾患は除外され.現在の診断は多嚢胞性卵巣症候群である。
まず種まき.つまり精子と卵子ができ.卵胞が成長し排卵できること.卵巣機能のチェック.恋人は精液のチェックが必要である。卵管造影検査。不妊検査は.単純なものから複雑なもの.非侵襲的なものから侵襲的なものを踏まえる必要があります。子宮卵管造影は侵襲的であり.妊娠率は子宮卵管造影後6ヶ月以内が最も高いので.この6ヶ月を捉えて妊娠に導かなければならないので.卵管造影は最後のステップにしなければならない。
この患者さんは排卵障害を伴うPCOSで.肥満度が31kg/m2なので.現在の治療法。
1.減量して生活習慣を改善する。
2.肝腎機能.血中脂質.血糖値.爪機能などインスリンをチェックし.問題があれば対症療法で治療する。
3. この期間.定期的にプロゲステロンを補充し.月経周期を調整し.子宮内膜を保護すれば十分です。
4. 4.すべての指標が正常になるまで待ってから.排卵促進治療に進みます。