概要
肺炎クレブシエラは、肺炎桿菌またはフリードランダー桿菌としても知られ、肺炎を引き起こすグラム陰性桿菌として最も早く認識された。 患者は突然発症し、悪寒、高熱、咳、胸痛、膿性痰、特徴的なレンガ色のゼリー状痰を伴う。 吐き気、嘔吐、下痢、黄疸などの消化器症状を伴う患者もいる。 上気道感染の症状を示す患者もみられる。 慢性の経過をとる患者はごく少数で、急性経過から遷延することもある。
原因
肺炎桿菌はグラム陰性で、さやを有し、さやの抗原性成分の違いにより、肺炎桿菌は75の亜型に分けられ、主に1～6種類の肺炎を引き起こす。 主に中高年に見られ、体の免疫機能が低下するような状況であれば、感染の引き金になる。 ホルモン剤や免疫抑制剤、抗メタボリック薬の使用など、全身性の免疫機能障害やさまざまな重篤な疾患によって引き起こされるもの、特定の侵襲的検査、外傷性の治療や手術、汚染された呼吸器やネブライザーの使用などが感染の発症につながる可能性がある。 病院スタッフによる手指感染、患者による手指感染、慢性保菌者による手指感染も、すべて病原菌の発生源である。
症状
1.症状
悪寒、高熱、咳、膿性痰、特徴的なレンガ色のゼリー状痰を伴う突然の発症。 胸痛を伴う。 吐き気、嘔吐、下痢、黄疸などの消化器症状を伴う患者もいる。 全身に衰弱がみられ、上気道感染の症状がみられる患者もいる。 慢性の経過をとる患者はほとんどなく、急性経過から遷延することもある。
2.徴候と症状
急性症状として、呼吸困難、チアノーゼ、黄疸、ショックが少数の患者にみられる。 肺に湿性ラ音が聴取されることがある。
検査
1.定期血液検査
白血球数の増加を示し、平均範囲は(15-20)×109/Lで、その中に毒性顆粒と核の左シフトが認められる。患者の約1/4は白血球数が正常か減少しており、白血球数の減少はしばしば予後不良の徴候であり、患者はしばしば貧血と合併する。
2.喀痰または気管支分泌物の塗抹および/または培養。
クレブシエラ・ニューモニエの検出が診断確定の基礎となる。
(1) 病理学的には、肺炎桿菌は咽頭寄生率が高く、口腔咽頭の検体汚染を起こしやすい。
(2) Klebsiella pneumoniae単独の肺炎は減少し、複数の菌による混合感染が増加している。 主な作用菌を特定できないことが多い。
診断
中高年男性、長期アルコール中毒、慢性気管支炎、その他の肺疾患、糖尿病、悪性腫瘍、臓器移植、無顆粒球症などの免疫抑制、あるいは人工呼吸のために人工気道を使用している患者で、発熱、咳嗽、喀痰、呼吸困難、肺の湿性ラ音、血中好中球の増加を呈し、X線検査で細菌性肺炎を示唆する肺の炎症性浸潤を合併している場合は、原因として考慮すべきである。 可能性がある。
適格な喀痰検体の塗抹標本でグラム陰性桿菌が多く、特に膿細胞や細気管支の仮性繊毛柱状上皮細胞の周囲に多く集中している場合は、クレブシエラ肺炎の可能性を考慮すべきであるが、診断確定の根拠にはならない。 喀痰培養で肺炎クレブシエラを分離すると診断が容易になるが、口腔咽頭に定着している汚染菌との鑑別が必要である。 塗抹検査した喀痰検体から2回以上連続して肺炎クレブシエラを分離するか、喀痰培養で肺炎クレブシエラを106 CFU/mlを超える濃度、または半定量的に+++または+++の濃度で分離すれば、肺炎クレブシエラの診断が可能である。 重症、難治性または免疫抑制症例では、経胸腔穿刺気管吸引（TTA）、抗汚染二重トロッカーブラシサンプリング（PSB）、気管支肺胞洗浄（BAL）、経皮的肺吸引（LA）などの抗汚染下気道検体採取法を用いることが、本疾患の診断確定に役立つ。
治療
クレブシエラ肺炎の治療には、抗感染療法と支持療法があります。 抗感染療法の有効性は疾患の予後に直接影響する。 抗菌薬治療により、罹患率および死亡率は有意に減少しているが、肺炎クレブシエラの薬剤耐性率が高いため、罹患率および死亡率は20～30％であり、肺炎球菌肺炎に比べるとまだ高い。
肺炎クレブシエラに抗菌活性を示す薬剤は、第1〜4世代セファロスポリン系抗菌薬、広域ペニシリン系抗菌薬、アミノグリコシド系抗菌薬、フルオロキノロン系抗菌薬、カルバペネム系抗菌薬、単環βラクタム系抗菌薬など、より多くの薬剤が存在する。 臨床的に使用可能な薬剤の種類が増え、多剤耐性株が増加しているため、薬剤感受性試験に基づいた合理的な選択が必要である。 通常、第2、第3、第4世代のセファロスポリンまたはアミノグリコシドの併用が推奨され、薬剤感受性結果が得られればセファロスポリン単独でも使用できる。 また、aztreonamとcefuroximeなどの第2世代セファロスポリンを使用することもできる。 ピペラシリンなどの新世代の広域スペクトルペニシリンは、クレブシエラ肺炎の治療に有効である。
アミノグリコシド系抗菌薬にはアミカシンがある。 肺感染症、特に重症感染症では、アミノグリコシド系抗菌薬は単独よりもβ-ラクタム系抗菌薬との併用が望ましい。 シプロフロキサシンやレボフロキサシンのようなフルオロキノロン、セフォキシチンやセフメタゾールのようなセファロスポリン、スルタミシリン（アンピシリン／スルバクタム）、セフォペラゾン／スルバクタム、ピペラシリン／クラブラン酸のようなβ-ラクタム／β-ラクタマーゼ阻害剤の組み合わせも、肺炎桿菌に対する抗菌活性が高いので価値がある。 地域によっては、特に病院肺炎において、C. pneumoniae超広範囲β-ラクタマーゼ産生株（ESBL）の検出率が著しく上昇しており、このような株による感染症にはイミペネムやメロペネムなどのカルバペネム系抗菌薬が好まれている。 セフォペラゾン／スルバクタムも肺炎桿菌のESBL株に対して良好な抗菌活性を示す。 クレブシエラ肺炎に対する抗感染療法は通常10～14日間、病変が広範囲に及ぶ場合、特に小さな膿瘍が複数存在する場合は少なくとも3週間を要する。 クレブシエラ肺炎の治療では、気道確保の維持、酸素投与、水分、電解質、酸塩基平衡の不均衡の是正、栄養補給などの支持療法を重視すべきである。
予防
1.消毒・隔離体制の徹底
これは主に医療スタッフと病院環境・設備に対するもので、患者との接触前後の手洗いと手袋操作の厳格化、定期的な環境・室内消毒と換気、呼吸療法器具の要件に従った定期的な洗浄と消毒、人工呼吸器とネブライザーチューブの定期的な交換など、厳格な院内感染監視・予防計画一式の採用である。 このプログラムを導入している病院では、導入していない病院に比べて院内感染率が20％低いことが報告されている。
2.消化管汚染除去
これはヨーロッパで一般的に行われている予防法で、主に院内感染に罹患しやすい患者を対象としており、消化管内のコロニーを除去し、増殖させることを目的としている。 全消化管汚染除去法と選択的消化管汚染除去法があるが、後者が一般的で、経鼻または経口消化管非吸収性ポリミキシンB、トブラマイシン（ゲンタマイシン、ネオマイシンなど）、ジクチオステリウムBを5日間、口腔咽頭から消化管にかけて、セファロスポリン系薬剤を毎日系統的に塗布することにより、嫌気性菌数を低下させることなく好気性菌を除去するもので、特にグラム陰性桿菌の場合にその予防効果は顕著である。
3.胃の酸性バリアを守る
主にストレス性潰瘍の予防において、チオグリコール酸アルミニウム製剤の応用は、ストレス性潰瘍の出血を防ぐことができるだけでなく、胃粘膜の吸着、胃粘液の変化、胃内腔のプロスタグランジンE2（PGE2）含量の増加、ペプシンを吸収する役割を持ち、胃の酸性環境を変化させないため、潰瘍を効果的に予防し、感染を防ぐことができます。
4.生物予防
肺炎桿菌の生物予防はまだ実験段階である。 しかし、成熟したワクチンや抗体はまだ臨床応用されておらず、さらなる研究が必要である。