要旨: ストレス性尿失禁は成人女性によくみられる症状である。 高齢化が進み.生活の質に対する要求が高まる中.女性におけるストレス性尿失禁の問題はますます深刻になっている。 成人女性の失禁に関する疫学調査では.ストレス性失禁が半数以上を占め.閉経後群では有病率が50％に達することさえあり.女性の健康やQOLに深刻な影響を及ぼしていることが分かっています。 中国は現在.高齢化の傾向にあり.中高年女性に多い疾患として.ストレス性尿失禁の発症や危険因子に関する研究が重要なテーマとなっています。 国際コンチネンス学会（ICS）によると.尿失禁（UI）とは.膀胱括約筋の損傷や神経機能障害により排尿のコントロールができなくなり.不随意に尿が流れてしまうことです。 ストレス性尿失禁（SUI）は.緊張性尿失禁とも呼ばれ.腹圧が高まったとき.直立したとき.歩行時などに尿道括約筋が弛緩・弱化し.不随意に尿が流れる疾患である。 ストレス性尿失禁は.病歴と症状から初期診断が可能ですが.系統的な婦人科検診とその所見の正しい分析は.ストレス性尿失禁の臨床診断と治療にとってより有利なエビデンスを提供します。 ストレス性尿失禁の診断は.病歴と症状（陣痛歴.訴え）.身体検査（残尿感.尿ルーチン検査.緊張検査.パッド検査.指圧検査.スワブ検査.骨盤底組織の損傷の確認）.補助的検査（超音波検査.X線.尿道負荷試験.尿力学的測定）の組み合わせに基づいて行われます。 ストレス性尿失禁は.Gullen基準により.I度：咳など腹圧が急激に上昇したときに時々失禁する.II度：咳や息止め.力むたびに失禁する.III度：歩いたり立ったりするとすぐに失禁する.IV度：ベッドで横になっても失禁する.の4度に分けられる[1]。 切迫性尿失禁（UUI）とは.強い尿意がありながら意志でコントロールできず.尿道から尿が流れてしまうことです。 切迫性尿失禁は.過活動膀胱の重症化にとどまります。 切迫性尿失禁の原因としては.起立筋の老化.心疾患.初期の糖尿病.尿路感染症などが挙げられます。 尿失禁の診断は.主に尿流量と残尿量を測定し.必要に応じて尿流動態検査を行い.閉塞の有無を判断することで行われます。 このタイプは.強い尿意の後に尿失禁が起こるか.強い尿意があるときに起こるのが特徴です。 咳やくしゃみ.腹圧の上昇などで誘発されることがあり.ストレス性尿失禁と混同されやすい。 切迫性尿失禁は.その原因により.運動性切迫性尿失禁と感覚性切迫性尿失禁に分けられます。 混合性尿失禁（MUI）とは.急激な腹圧上昇と尿意切迫の両方で不随意に尿が流れてしまうことです。 つまり.咳やランニング.体重移動などで腹圧が上昇すると.不随意的に尿が流れ.頻尿や尿意切迫.タイミングを逸した排尿による尿漏れを伴うのです。 2.女性ストレス性尿失禁の疫学研究：成人女性ストレス性尿失禁の疫学研究は主に記述的であり.成人女性ストレス性尿失禁の大規模疫学調査が世界中で数多く実施されています。 Hunskaarらは.ヨーロッパ4カ国（フランス.ドイツ.スペイン.イギリス）の18歳以上の女性29,500人を対象に郵便アンケート調査を行い.成人女性の35％（フランス44％.ドイツ41％.スペイン42％.イギリス23％）にストレス性尿失禁があることを明らかにした。 この調査では.女性の35％（フランス.ドイツ.スペイン.イギリスではそれぞれ44％.41％.42％.23％）に尿失禁の症状があり.ストレス性尿失禁が優位であることがわかりました[2]。 2005年.北京の成人女性（20歳以上）5221人を対象とした調査では.UIの有病率は38.5％.SUIは22.9％.UUIは2.8％.MUIは12.4％であった[3]。 上海の3つの地域の40歳以上の女性1465人を対象にストレス性尿失禁の有病率に関する調査が行われ.その結果.尿失禁の有病率は37.3%.そのうちストレス性尿失禁は21%.切迫性尿失禁は6%.混合性尿失禁は9.8%.そのうち受診率はわずか6.2%となり.まだ包括的かつ体系立った全国調査は行われていない[4] 。 3.ストレス性尿失禁の発症要因：これまでに多くの疫学研究がストレス性尿失禁の発症要因について報告していますが.その多くは年齢.肥満.妊娠・出産.閉経とエストロゲン値.骨盤手術.慢性骨盤痛・骨盤臓器脱.食生活などをストレス性尿失禁発症の高リスク因子とみなしています。 3.1 年齢要因：ほぼすべての疫学調査において.年齢要因はストレス性尿失禁の発症と強く関連していると結論付けられています。 K1auserらは.ストレス性尿失禁患者では尿道括約筋の厚さと機能が年齢の上昇とともに著しく低下することを見出し.これは年齢によるストレス性尿失禁の有病率の上昇と関連していると思われます[5]。 しかし.ノルウェーの EPINCONT 研究では.全年齢の地域在住成人女性 27936 名の大規模サンプルを対象に.ストレス性尿失禁は若年・中年層に多く.症例の約 50%を占め.SUI 発生は 45～55 歳がピーク.55～70 歳が中程度.70 歳以降はわずかに増加するとされています[6]; 一方で Minassian らはストレス性尿失禁が若年層に多いとしています[6]; 。 Minassianらは.ストレス性尿失禁の発生率にはピークがあり.混合性尿失禁の発生率が上昇すると.ストレス性尿失禁の発生率は緩やかに減少するとし.80歳が最も低い発生率となることを示唆しています[7]。 3.2 ボディマス指数（BMI）要因：大多数の調査で.BMI は女性のストレス性尿失禁の有病率と強く関連し.肥満の人は高リスクであることが示され ています。 肥満者におけるストレス性尿失禁の基礎となるメカニズムは.十分に解明されていません。 Bumpらは.ストレス性尿失禁の患者において.1年間の減量手術後にストレス性尿失禁の有病率が61%から12%に減少したことを明らかにしました[8]。 北京での調査結果では.ストレス性尿失禁の有病率は.BMI24＜28の人はBMI24未満の人の1.3倍.BMI>28の人はBMI24未満の人の1.4倍でした。3 腹部肥満はストレス性尿失禁を起こしやすく.ウエスト周囲径や腰部比率は肥満の人の体型差をよく反映し.ウエスト周囲径はメタボリック症候群の診断の基本条件です（ウエスト周囲径88cm以上で腹部肥満と判断されます）。 88cmは腹部肥満）.メタボリックシンドロームによる代謝異常や高血圧が.ストレス性尿失禁の発症に関係している可能性があります[9]。 3.3 妊娠・出産要因：妊娠・出産による骨盤底神経筋への影響.妊娠中のホルモンの作用.分娩形態などが.女性のストレス性尿失禁の発症に関連する可能性があります。 新生児体重.分娩形態.分娩回数.鉗子分娩の有無.外側会陰切開などの要因を調査した調査が多数あり.その結果の大半は.経膣分娩.分娩回数の増加.分娩時間の延長がストレス性尿失禁のリスクを高めることを示しています3 4。広州市の女性338人を対象とした調査では.分娩形態の異なる女性の尿失禁発生率は.順に鉗子分娩.吸引による出産.通常の出産.帝王切開となっています。 このことは.陣痛時の骨盤底組織の損傷が尿失禁の原因である可能性を示唆している[10]。 一方.外側開胸がストレス性尿失禁の発症リスクを改善するかどうかについては2つの意見があり.2001年のViktrupらによる女性278人の調査では.開胸した女性では出産後5年間のストレス性尿失禁の発症率が増加することがわかりました[11]。中国の北京と上海での調査結果は.外側開胸が女性のストレス性尿失禁発症を有効に改善できるとする報告3 4もあり.同様に 陣痛時に一般的に使用される側臥位会陰切開や正中線切開では.骨盤底組織の損傷は軽減されず.産後のストレス性尿失禁や陣痛時の骨盤臓器脱の発生率は減少しない [12]. 3.4 更年期とエストロゲンレベル 女性のエストロゲンレベルとストレス性尿失禁にも相関があります。 北京で行われた成人女性のストレス性尿失禁に関する調査では.50歳未満のストレス性尿失禁のリスクは.閉経集団（外科的閉経または自然閉経）では非閉経集団の1.5倍と結論付けられています3。いくつかの研究では.主靭帯.子宮仙靭帯.肛門皮層および後膣前庭の組織に多数のエストロゲン受容体があり.閉経後の女性では膣壁組織におけるエストロゲン受容体の発現と血液中エストラジオールのレベルが正の相関を持つと報告されています。 閉経後の女性の膣壁でエストロゲン受容体の発現が著しく少ないことが.閉経後のストレス性尿失禁の発生率を高める重要な要因になっている可能性がある[13]。 しかし.ストレス性尿失禁の治療におけるエストロゲンの使用については.賛否両論があります。 エストロゲンの補充は.膀胱と尿道への血液供給を改善し.尿道粘膜の厚さと抵抗を増加させるが.骨盤底の支持構造の弱さを根本的に変えることはない [14]。 3.5 婦人科手術（帝王切開.避妊手術.盲腸.子宮外妊娠.婦人科腫瘍.腸腫瘍.子宮全摘術） Hordingらは.45歳の女性515人を対象に婦人科骨盤検査を行い.経腹的子宮全摘術後の尿失禁の有病率を30％とした[15]。 子宮摘出後の尿失禁のメカニズムとして考えられるのは.（i）ホルモンのメカニズム（女性の場合.子宮摘出＋卵巣摘出が外科的閉経）.（ii）手術中の骨盤底神経の損傷.（iii）膀胱と周囲の骨盤壁をつなぐ筋膜組織の損傷である [16]． 有病率はそれぞれ21％.16％であった。 また.子宮摘出と尿失禁.特にストレス性尿失禁との関連はないことが示唆されている [17]。 3.6 慢性骨盤痛 CPP と骨盤臓器脱 POP 北京の成人女性におけるストレス性尿失禁の疫学調査において.ストレス性尿失禁の有病率は CPP のない人に比べて CPP のある人で有意に高いことがわかった。一元的ロジスティック回帰により.CPP は.次のような結果を示した。 3 臨床的には.ストレス性尿失禁と POP には高い相関があり.ストレス性尿失禁患者の 80%は POP であり.POP 患者の 50%はストレス性尿失禁であるとされています。 組織の平滑筋線維の菲薄化と無秩序化.結合組織の線維化.筋線維の萎縮は.ストレス性尿失禁の発症と関連している可能性がある [18]． 3.7 食事要因 Dallossoらは.脂肪摂取量の増加および炭酸飲料の大量摂取がストレス性尿失禁のリスク上昇と関連することを示唆している。一方.微量元素の亜鉛およびビタミンB12はストレス性尿失禁の発症と正の関連があり.おそらく血漿亜鉛濃度が高いと血漿リポタンパク質の構造が変化し.筋免疫系を損ない.間接的にSUIのリスクを高めるからである [19] [20]． 炭水化物は.ストレス性尿失禁のリスクを低減します。 また.コーヒーや喫煙も.ストレス性尿失禁の危険因子として指摘されています。 3.8 その他の要因 韓国の尿失禁女性 3372 名を対象とした性生活の質に関する調査では.性生活スコアと尿失禁の間に有意な相関があることがわかりました。 QOL.特に性的QOLへの注目が高まる中.この調査も話題になっていますが.この調査結果を裏付ける明確な理由を見出す研究はありません。 その他.人種.職業.家族歴.小児尿崩症.尿路感染症.便秘.便失禁.十字筋機能低下.夜間頻尿.慢性閉塞性肺疾患.糖尿病.鬱血性心不全.運動.放射線治療.利尿剤使用.パーキンソン病.認知症.脳卒中.うつ病はストレス性の失禁の危険因子であると考えられています [21] [22] [23]． 4.おわりに ストレス性尿失禁は.患者さんに臭いを残すだけでなく.羞恥心や欲求不満の原因となり.社会活動や肉体労働を制限し.生理用品の日常使用や重症例ではおむつも必要となり.生活の質に重大な影響を及ぼします。 米国では.尿失禁の年間コストは1993年に1億6400万米ドルと推定され.冠動脈バイパス移植と腎臓移植を合わせたコストよりも大きい[24]。 現在.世界的に失禁の認知度は低く.受診率も低く.我が国ではさらに失禁に対する注目度は低いです。 今後は.成人女性のストレス性尿失禁の全国疫学調査を実施し.ストレス性尿失禁に関する知識の普及と.社会全体の女性への啓発・指導・支援を行う必要があります。 早期発見.早期受診.早期治療の原則に基づき.より多くの女性患者がストレス性尿失禁による不便さや苦痛から解放されるよう.国内の現状を改善する必要があります。