腰椎椎間板ヘルニアの治療法は.病態の違いや臨床症状.患者さんの身体的・精神的な状態によって選択されます。 外科的治療と非外科的治療にはそれぞれの長所があり.どちらが正しいとか間違っているとか一概には言えません。 腰椎椎間板ヘルニアの多くは.保存療法で軽快もしくは治癒することができます。
牽引療法は.腰椎椎間板ヘルニアに対して非常に有効な治療法です。
牽引療法は腰椎椎間板ヘルニアに対して非常に有効な治療法であり.臨床応用において多くの強みを持っています。 副作用が比較的少なく.患者さんに受け入れられやすく.シンプルで簡単に行えるため.広く臨床で使用されています。 しかし.より効果的に患者さんの痛みを取り除くためには.この治療法をより深く理解する必要があります。
I. 概要
牽引療法は.古代ギリシャの時代に.腰や足の痛みを持つ患者を治療するために.腰を引っ張ったり押したりしていたところまで遡ることができます。 また.古代ギリシャでは.患者の足首を直立した梯子に縛り付け.頭を下にして体を逆さにし.梯子を揺すって患者の腰痛や脚の痛みを和らげた。 漢方でも.下肢を引っ張って腰の牽引を行います。
手動牽引.ドアフレーム牽引.骨盤牽引.電気機械牽引や自重牽引など.様々な牽引方法があります。
(a) 椎間板への圧力を減らす
牽引は椎間板への圧力を減らし.椎間スペースを増やし.後縦靭帯を緊張させ.突出した髄核が程度の差こそあれ後退したり神経根の相対位置との関係を変化させるのに資することができます。 椎間板を間欠的に牽引して負圧を生じさせると.同様の吸引効果が得られ.椎間板が引っ込むことが示唆されています。 被検体の椎間板に造影剤を注入して牽引し.牽引前.牽引中.牽引後の椎間部を撮影する実験が行われている。 椎間板が破裂すると.造影剤は椎間板の前面から背面へ.さらには脊柱管内へ流れ.牽引により椎間腔が大きくなると.造影剤は中心部へ流れ.牽引解除後も造影剤の一部は中心部に残存していることがわかった。
（2）筋痙攣の解除
痛みは腰部の筋痙攣を引き起こし.腰椎の動きを制限する。 牽引を断続的に行うことで筋痙攣を解除し.緊張した筋肉を伸ばしリラックスさせ.腰椎の動きを正常に回復させることが可能である。
(c) 炎症の沈静化を促す
腰椎の椎間がヘルニアになると.病んだ椎間関節や周囲の靭帯.筋肉.神経根が鬱血して浮腫み.炎症が発生します。 牽引療法は.患者の脊椎にブレーキをかけ.運動刺激を減少させることで.鬱血や浮腫の減圧・吸収を助長する。
(d) 腰椎後方関節への負荷の軽減
腰椎椎間板ヘルニアに腰椎後方関節の機能障害や亜脱臼.滑膜のインブリケーションを伴う場合.牽引療法により後方関節の正常なアライメントを回復させることができます。
(a) Manipulative traction
患者はうつ伏せか仰向けに寝て.助手は患者の肩をしっかりと固定し.術者は患者の足首を両手で持って引っ張り.体幹に牽引力を加える。 患者さんがうつぶせの場合は.牽引時に背骨を後方に伸ばすようにします。 このような牽引は.滑膜の陥没や小さな髄核ヘルニアに有効なことが多い。
1.手技による牽引と揺さぶり療法：患者をうつぶせの状態にします。 痛みが強い場合は.L4-5とL5-S1の両側を消毒し.0.25%プロカインを60～80ml.椎体の両側から注射する。 痛みがそれほど強くなく.体力のある方には不要な場合もあります。 患者の胸郭下部と腸骨大腿部の両側に枕を置き.腰部下部を吊り下げ.両端を助手が牽引して椎間を広げ.術者がリズミカルに高速で押圧して腰椎椎間板ヘルニアセグメントを揺動させます。
2.ドアフレーム牽引法：この方法は.若くて体力のある男性患者に適しており.方法はまず患者を小さなスツールに立たせ.適当な高さのドアフレームを選び.患者は両手でドアフレームに登り.手が離れるのを防ぐために.手首を布ベルトで保護し.次に両足を小さなスツールから離れ.体を宙に浮かせます。 このとき.患者自身の体重を牽引力として.棒術のように前後に振る動きをします。 上肢に力がある場合は.下肢に重りをぶら下げて牽引力を高めることも可能です。
3.骨盤牽引法：
補助具と方法：
補助具は.骨盤牽引ベルト.ロープ.プーリー.プーリー固定枠.重りなどです。
方法：牽引ベルトを囲んだ後.板状のベッドに横になり.頭を低く.足を高くするようにベッドの足を20cmほどパッドで固定し.重りを反対牽引として使用できるようにします。 牽引は1日1回.朝・昼・晩.1回30分～1時間.3週間を1クールとして.5～6日の間隔を空けて2～3クール実施します。 一般に.患者さんは牽引開始後数日間で症状が急速に軽減し.2週目の終わりには所期の効果が得られ.3週目は強化期となります。 最初の1週間で症状の著しい軽減が見られない場合は.適宜重量を増加させ.それでも著しい改善が見られない場合は.当初は牽引の効果がないと判断します。 牽引の重さは徐々に増減させる必要があります。 重量は.患者の状態.体調.筋肉の発達具合によって決定する必要があります。 治療効果を定着させるために.牽引後は寝たきりにし.腰部や背部の筋肉の機能運動や理学療法を併用してください。
4.胸椎・骨盤の牽引：
患者の体位は仰向けかうつ伏せで.以下の条件によって選択します。 検査中に腰椎の後伸側に痛みがある場合は.まず仰向けにし.牽引ベルトを体の下を通過させることができます。 または.患者さんがベッドで最も楽な姿勢で牽引を行います。 牽引は通常30分～1時間.1日2回行います。 牽引の目的は.一時的な緩和だけでなく.髄核ヘルニアをできるだけ後退させ.神経根との関係を調整することなので.牽引が十分であるとは言えません。 数日間牽引しても痛みが軽減しない場合は.患者の体位や牽引ベルトの位置や向きを調整する必要があります。 多くの患者さんでは.牽引が効果的なのは2週間目からで.効果がない場合は継続しない方がよいでしょう。 効果のある患者さんは.通常3週間以上牽引しています。 腰痛や下肢の放散痛は徐々に消失し.直立挙上テストも正常範囲に達し.腰を活発に動かしても腰痛は起こりません。 ただし.治癒間近になると.ストレートレッグレイズテストで大腿後面痛が出る患者もいます。
3.機械的牽引：多くの牽引ベッドフレームが製造され.臨床的に使用されています。 自己制御パルス牽引療法ベッド.振動牽引ベッド.垂直自動制御腰椎牽引装置など.多くの臨床応用がある。 具体的な使用方法については.詳細な説明書がありますので.参考にしながら使用することができます。
4.垂直懸垂牽引
自重を牽引力として利用する治療法です。 この方法は.平板牽引とは異なり.後者は体幹とベッド面の摩擦があるため.牽引重量は重くなりますが.腰に作用する牽引力は小さくなります。 また.サスペンションでスイングする場合は.牽引力を大きくすることができます。 上半身の体重は全身の約40％を占め.腰椎椎間板への負担が大きいため.荷重を取り除いた後.骨盤と下肢の牽引により腰椎椎間板への負担をさらに軽減し.後縦靭帯の緊張と髄核の一部後退を起こし.症状を軽減・消失させることが可能です。 牽引中の患者のX線写真で腰椎を0.2～2.5mm広げることができ.最も顕著なのは腰椎3～5番です。 この方法は特に非外科的な患者に適しており.毎日断続的に適用することにより.線維輪や髄核の修復が期待できます。 実験報告では.治療前後の腰椎のCT検査により.この方法が椎間板ヘルニアの髄核の大幅な減少をもたらすことが示されています。 本法は.病態や臨床症状に応じて以下の3つの条件に適している。(i) 髄核が線維輪や後縦靭帯の突出を起こし.痛みが腰部に位置するか.臀部や膝裏に放散するが.足部に及ぶことは稀である場合。 (髄核が線維輪の後縦靭帯の下に突出し.腰部から上肢に沿って足首.足裏に放散する痛みを伴う典型的な坐骨神経痛となる。 (iii)髄核が後縦靭帯の下に突出しているが.まだ遊離していない。
この方法は.体重過多の患者や心臓や肺の病気のある患者には適しません。 髄核が後縦靭帯の後ろに突出し.脊柱管内で遊離している場合は禁忌とされています。 使用開始後数日以内に坐骨神経痛が増加した場合は中止する必要があります。
方法：胸部に牽引ベルトを装着し.自動制御の懸垂型牽引ベッドに仰臥位で寝かせ.ベッドを床に対して30°から始めて毎日5°ずつ傾け.8日以内に床に対して70°～90°になるように傾斜させる。 牽引時間は1日1～2時間で.数回に分けて行います。 牽引の長さは.患者さんの許容範囲によります。 牽引後は.ベッドで安静にすることができます。 また.この方法で治療した腰椎椎間板ヘルニア患者群では.70％が軽快または治癒し.5％が治療に耐えられず.残りの症例は髄核療法や手術が必要だったという実験報告もあるそうです。
牽引療法にはこのような効果がありますが.患者さんの実際の状態に合わせて適切な牽引の種類を選択することが重要です。 特に急性期には.患者の牽引に対する反応を観察し.痛みが和らぐか悪化しない場合は継続し.痛みが悪化する場合は直ちに中止することが必要である。 中心核や遊離核.巨大ヘルニアに対しては.病態を悪化させる可能性があるため.使用しないこと。