(a) 臨床症状 1.腰痛 腰痛はほとんどの患者さんに最初に現れる症状で.発症率は約91％です。 線維輪の外層や後縦靭帯が髄核に刺激されるため.椎骨洞神経を介して腰部に誘導痛が生じ.時に臀部の痛みを伴う。 2.下肢の放散痛 高位腰椎椎間板ヘルニア（腰椎2～3.腰椎3～4）では大腿神経痛を起こすことがあるが.臨床的には5％以下と稀である。 大多数の患者さんは.腰椎4～5番と腰椎5～仙骨1番の間の椎間板ヘルニアで.坐骨神経痛として現れます。 古典的な坐骨神経痛は.腰部下部から臀部.大腿後面.ふくらはぎ外側.足先までの放散痛で.くしゃみや咳など腹圧が上がると増悪します。 放散痛はほとんどが片側の下肢で.両側の下肢症状を呈するのは中心性または傍中心性髄核ヘルニアのごく少数の症例に限られています。 坐骨神経痛の原因は.（1）破裂した椎間板への化学的刺激や自己免疫反応による神経根の炎症.（2）炎症を起こした神経根によってヘルニアの髄核が圧迫または牽引され.静脈還流が阻害され.さらに水腫が増大し神経根が痛みに敏感になる.（3）圧迫された神経根の虚血の3点です。 上記3つの要因は相互に関連しており.互いに悪化要因として作用する。 3.馬尾症状 突出した髄核や脱出した遊離椎間板組織による馬尾の圧迫の主な症状は.腸や尿の障害.会陰・肛門周囲の異常感です。 重症例では.腸管制御の喪失や両下肢の不完全麻痺を生じることがあるが.臨床では稀である。 (2) 腰椎椎間板ヘルニアの徴候 1.一般徴候 (1) 腰椎側彎は.痛みを緩和するための姿勢代償変形である。 椎間板ヘルニア部位と神経根との関係により.背骨は健側に湾曲する場合と患側に湾曲する場合があります。 髄核ヘルニアが脊髄神経根の内側に位置する場合は.背骨が患側に曲がることで脊髄神経根の張力が減少するため.腰椎は患側に曲がり.逆に髄核ヘルニアが脊髄神経根の外側に位置する場合は.腰椎は健側に曲がることが多くなります。 (2)腰部の運動制限 ほとんどの患者さんで.特に急性期には程度の差こそあれ腰部の運動制限があり.前屈はさらに髄核が後方に変位して圧迫されている神経根への負担が増すため.最も顕著な制限となる。 (3) 圧痛.打診痛.仙骨筋の痙攣 圧痛.打診痛の部位は基本的に病変部の椎骨腔に対応し.8～9割の症例で陽性である。 打診痛は棘突起に顕著で.病変部を打診振動させることで発生する。 ツボは主に傍脊椎から1cmのところにあり.坐骨神経に沿った放散痛を含むこともある。 約1/3の症例に腰部仙髄筋の痙攣を認める。 2.特殊徴候 (1)直立挙上試験・強化試験 仰臥位で膝を伸ばし.患肢を受動的に挙上する。 健常者では.神経根の滑走は4mmで.下肢を60°～70°に挙上するとN窩に違和感を感じる。 腰椎椎間板ヘルニア患者では.神経根の圧迫や癒着により滑走の程度が低下または消失し.60°までの挙上で.坐骨神経痛が起こることがあり.これを直下型挙上試験陽性といいます。 陽性患者では.放射性疼痛が消失するまで患肢をゆっくり下ろし.その後.患肢の足関節を受動的に屈曲させると.再び放射性疼痛が誘発されることから.陽性強化試験と呼ばれます。 また.髄核が大きいため.健常下肢を挙上すると.硬膜が引っ張られて患部坐骨神経に放散痛が誘発されることもあります。 (2) 大腿神経牽引試験 患者を仰臥位とし.患肢の膝関節を完全に伸展させる。 検者は.伸展した下肢を股関節が過伸展するように挙上し.過伸展が一定以上になり.大腿前面の大腿神経分布域に疼痛があれば陽性とします。 この検査は.主に腰椎2～3番.腰椎3～4番の椎間板ヘルニアの患者さんの検査に用いられます。 3.神経学的症状 (1) 感覚障害 患部である脊髄神経根の位置により.神経支配領域の感覚異常が起こることがある。 陽性率は80％以上です。 初期症状はほとんどが皮膚感作で.その後.しびれ.うずき.痛覚過敏が起こります。 しかし.馬尾に病変がある場合（中心性.傍中心性）.感覚障害はより広範囲に及びます。 (2) 筋力の低下は70～75％に認められ.腰部5神経根病変の場合は足首や足先の背屈が.仙骨1神経根病変の場合は足先や足の裏の屈曲が低下します。 (3)反射変化も典型的な徴候です。 腰部4神経根が侵された場合.膝関節反射障害がみられ.初期には活発で.その後急速に反射が低下します。 仙骨1神経根の病変では.アキレス腱反射が障害されます。 反射の変化は.病変した神経を特定する上でより重要な意味を持ちます。