2015年アジア太平洋肝臓学会（APASL）年次総会の報告書では.B型肝炎ウイルス（HBV）感染の根絶という究極の目標は.ワクチン接種.患者の治療.感染の遮断によって達成されることが示唆されている。 中国では.HBVの母子感染が慢性HBV感染につながる最も重要な経路であり.HBVに感染した新生児や乳児の80％以上が慢性HBV感染者になることが研究で示されている。 したがって.HBVの母子感染を阻止・減少させ.新生児におけるHBVの「感染ゼロ」を達成することは.感染症医にとって重大な課題であった。 慢性HBV感染症に対する妊娠の影響 妊娠中.母体では多くの変化が起こる。例えば.胚の栄養膜細胞や母体の子宮組織では.合成Fasリガンド.インドールアミン2,3-ジオキシゲナーゼ.白血病抑制因子などが増加し.ヘルパーT細胞（Th細胞）のバランスがTh2細胞の反応を優勢にし.制御性Tリンパ球（Treg）の数が増加する傾向がある。 母体の免疫寛容状態を深め.HBVの複製を増加させ.肝炎活動を誘導することができる。 しかし.妊娠終了後.母体の免疫寛容状態は急速に妊娠前のレベルに回復するか.あるいは逆転免疫増強現象が起こることがあり.一部の学者は.この妊娠前後の免疫状態の変化が.一部の慢性HBV感染患者における産褥期の肝生化学指標の異常の原因ではないかと考えている。 Ter Borgらは.慢性HBV感染妊婦の45％が産後6カ月以内にHBV-DNA量が自然減少し.それに伴ってアラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）が正常上限値（ULN）の3倍以上に上昇することを示した。Linらの2つの研究では.免疫寛容型HBV感染妊婦の産後におけるHBV e抗原（HBe抗原）の自然消失率とHBV e抗原（HBe抗原）の転換率は.それぞれULNを上回ると報告している。 自然消失率は16.7％.転換率は12.5％であった。 別の研究者は.妊娠後期にチビブジン（LdT）を介入したHBV保菌妊婦のうち.分娩後のALTが2×ULN以上でHBV-DNAとHBe抗原が低下している30人を選び.ペグインターフェロンとアデホビルの併用による抗ウイルス治療を96週間行ったところ.93.3％の患者がウイルス学的奏効を得た。 このことから.妊娠の状態が慢性HBV感染症に及ぼす可能性に注意を払い.母児双方の利益のために適切な抗ウイルス治療の時期と方法を選択する必要があることが示唆された。 慢性HBV感染が母児に及ぼす影響 母体の慢性B型肝炎（CHB）活動は.母児合併症の増加を招き.母児の健康を深刻に危険にさらす可能性があり.それは主に次の2つの側面に現れている：第一に.母親の肝生化学的指標異常の組み合わせは.分娩後出血.産褥感染症.低体重児.子宮内苦悶.早産.死産.新生児窒息の割合の著しい増加をもたらし.既存の研究結果では.慢性的な HBV感染は.妊娠糖尿病.分娩前出血.早産.新生児アプガースコア（新生児の状態や蘇生処置の有効性を評価する）の低下と関連している。 第二に.妊娠中は母体の代謝が亢進し肝臓への負担が大きく.この時期に発症したCHBは多臓器不全を合併した肝不全に進展しやすく.母児の生命を危険にさらす。 したがって.妊娠可能な年齢の慢性HBV感染女性を管理し.母子感染を阻止することが.B型肝炎および関連疾患の予防と治療の源となる。 妊娠可能な年齢の女性における妊娠中の抗ウイルス薬の適用 APASLと欧州肝臓学会のB型肝炎ガイドラインでは.妊娠前の慢性HBV感染の妊娠可能な年齢の女性にはインターフェロン療法が望ましいとされているが.インターフェロン療法期間中に妊娠することはできない。妊娠中に抗ウイルス療法が必要な場合は.妊娠B型薬を選択することができる。治療の目的が母子間の垂直感染の中断であれば.HBV-DNAが106IU/mlを超えた時点で薬剤を選択することができる。 治療の目的が母子感染予防であれば.HBV-DNAが106IU/mlを超えた時点でLdTまたはテノホビル（TDF）を選択することができる。 しかし.妊娠中の抗ウイルス治療についてはまだ臨床的な論争があり.ほとんどの学者は.慢性HBV感染症の妊婦は以下の状況に分類されるべきであるという意見で一致している。 1.高ウイルス量の免疫寛容患者：慢性HBV感染妊婦のHBV-DNA量が多いほど.周産期感染の発生率が高くなる。HBV-DNA>107IU/mlの妊婦の新生児の10〜15%は.混合免疫接種後も母子感染の阻止に失敗している。ウイルス量は多いが肝生化学的指標は正常なこれらの妊婦の場合.薬剤投与の適応は母子感染を阻止し.新生児の慢性感染を軽減することである。 ウイルス量は多いが肝生化学的指標は正常であるこれらの妊婦に対する薬剤投与の適応は.母子感染の阻止.新生児の慢性感染の軽減.妊娠中の肝生化学的指標の変動の防止である。 HBV-DNA >107 IU/mlの人.またはHBV-DNA >106 IU/mlのHBV陽性児の既往のある人に対しては.妊娠カテゴリーBの薬剤による経口抗ウイルス療法を妊娠28週目に投与し.産後1ヵ月まで継続して状態を評価した上で.薬剤を中止するか治療を継続するかを決定すべきであるとする研究者もいる。 薬剤中止後1.3.6ヵ月に肝生化学とHBV-DNAを測定し.産後1年まで経過観察を行った。 それ以外の場合は抗ウイルス治療を差し控えることもある。 中国のB型慢性肝炎予防管理ガイドライン（2015年版）（以下.ガイドライン）では.妊娠中期・後期にHBV-DNAが106IU/ml以上検出された場合.患者と十分にコミュニケーションをとり.メリットとデメリットを天秤にかけた上で.妊娠24週目から28週目までTDF.LdT.ラミブジン（LAM）の投与が可能であり.産後1～3カ月で服薬を中止することが推奨されており.中止後は 授乳が許可されている。 なお.すべてのHBsAg陽性妊婦は.産後1.3.6カ月にALTとHBV-DNAのモニタリングを行い.肝炎活動がみられた場合には.B型肝炎対策ガイドラインに従って適切な治療を行い.母体の血清クリアランスやHBe抗原の転換.抗HBeへの転換を観察する必要がある。 すべての新生児は.能動的・受動的混合免疫の標準化を受け.出生時と生後7ヶ月に採血を行い.乳児HBV血清マーカーとHBV-DNAを調べるべきである。 2.妊娠中の慢性B型肝炎活動性：妊娠中にCHB活動性のある妊婦に対して.ガイドラインは.患者のALT上昇が軽度であれば.注意深く観察することができると指摘している。より重篤な肝病変のある患者に対しては.患者と十分なコミュニケーションをとり.メリットとデメリットを考慮した上で TDFまたはLdT抗ウイルス療法を使用する。 もしベースラインのHBV DNAが>105~106IU/ml.ALTが>2×ULN.または明らかな肝線維症がある場合は.系統的なBモード超音波スクリーニングを行った後.できるだけ妊娠第2期または第3期に抗ウイルス治療を行うことを推奨する。原則として.妊娠初期には抗ウイルス治療は推奨されず.妊娠中に肝機能の悪化が続く場合は.妊娠のどの段階でも積極的な抗ウイルス治療を推奨する。 妊娠中および産後はモニタリングを実施し.出産1ヵ月後に有効性を評価し.治療ロードマップに従って治療継続を決定する。 ベースラインのHBV DNAが105 IU/ml未満で.肝生化学検査で軽度の異常がある場合は.厳格な妊娠モニタリングを行う。 Panらは.HBV DNAが106IU/mlを超える妊娠中の活動性B型慢性肝炎患者53人をLdTで治療し.対照群35人をLdTで治療したところ.分娩前の肝生化学正常化率は92％から71％.生後7ヶ月の乳児の感染率は0から8.6％であった。 3.B型慢性肝炎患者の妊娠：B型慢性肝炎の女性は妊娠を計画し.妊娠前にHBsAg.HBe抗原.抗HBe.HBV DNA.肝疾患の重症度.他のウイルス感染の併用の有無などのベースライン評価を行うべきである。 妊娠の許容範囲と母子感染のリスクを評価し.生殖機能を検査・評価する。 妊娠中のCHBの治療目標は.妊娠中の母体の肝生化学が安定し.新生児にHBV感染がないことである。母体の肝生化学.HBV DNA値.母体の肝疾患の進行の有無.抗ウイルス療法の必要性の有無などを評価するために.妊娠中定期的にモニターする必要がある。 ベースラインのHBV DNA値が低く（HBe抗原陽性患者ではHBV-DNA <106 IU/ml.HBe抗原陰性患者ではHBV-DNA <105 IU/ml）.明らかな線維化がない場合は.抗ウイルス療法を中止し.妊娠中の経過を観察する。 妊娠第2期にHBV-DNAが105-106IU/mlを超え.肝生化学的パラメータの異常が持続する場合は.抗ウイルス療法を行う。 ベースラインのHBV DNA値が高い場合.ALTが2×ULNを超える場合.または肝線維化が著しい場合は.抗ウイルス療法と妊娠中のモニタリングが推奨される。 妊娠前に肝硬変がある場合.非代償性肝硬変の患者は専門病院で十分な評価を受ける必要があり.一般的に妊娠は適さない。代償性肝硬変の場合は.妊娠前にLdT.TDFまたはLAMによる抗ウイルス療法を行い.状態が安定してから妊娠することが推奨され.妊娠中も上記薬剤による抗ウイルス療法を継続し.妊娠中もモニタリングを実施し.産後も治療を継続し.管理は内科的肝疾患のガイドラインに従う。 管理は内科肝疾患のガイドラインに従って行う。 B型慢性肝炎患者の抗ウイルス療法中の妊娠：抗ウイルス療法中に妊娠を希望する女性に対しては.具体的な状況に応じて個別に治療を行う必要がある。 まず.妊娠を希望する患者に対しては.休薬の適応に達したかどうかを評価し.休薬後はHBV DNAとALTの値を終始モニターし.妊娠後の抗ウイルス療法を行うかどうかを具体的な状況に応じて決定する必要がある。 これは.中止の適応に達した軽症肝炎患者と.重篤なリバウンドがある患者.あるいは病勢進行の可能性が低い患者に適用される。 第二に.抗ウイルス剤治療中に予期せず妊娠した女性に対して.ガイドラインは次のことを推奨しています：①妊娠B薬またはLAMによる抗ウイルス剤治療中の妊娠は.関連するリスクを知らせて妊娠を継続することができます。 その後.妊娠を考慮し.抗ウイルス療法中の薬剤耐性モニタリングを行う。