B型肝炎治療の目標は？ 現在.B型肝炎の治療には特効薬がないため.医師はB型肝炎ウイルスによる人体へのダメージをいかに少なくするかに関心を寄せており.この点で.わが国でもB型肝炎の予防と治療に関するガイドラインを作成し.そのガイドラインでは.治療の目標はウイルスの長期的な抑制.あるいは排除が必要であると明記しています。 ウイルスの長期的な抑制を通じて.B型肝炎ウイルスを排除することができ.肝細胞の炎症によって引き起こされるB型肝炎ウイルス感染症は.その結果.肝障害の進行を制御し.最終的にB型肝炎の根源に関連するなどを防ぐ：肝硬変.肝がん.肝硬変合併症.これらは仕事の質など.人々の生活の質に影響を及ぼしているため。 したがって.B型肝炎ウイルスの長期的な抑制と除去を通じて.この目的を達成することができ.最終的にB型肝炎に感染した人々の生活の質と仕事の質を向上させることができます。 一般に.医師としては.これが最大の目標です。 では.B型肝炎の治療には通常どのくらいの期間がかかるのでしょうか？ これは.B型肝炎ウイルスに感染した多くの人にとっての関心事であり.多くの患者さんがこう言います。 実際.B型肝炎の治療には決まったコースはありません。私たちは.いわゆる個別化治療.つまり.治療に対する各人の反応に応じて治療コースを決定することを重視しています。 私たちのB型肝炎の予防と治療に関する国家ガイドラインでは.いわゆる中止基準も指摘しています。つまり.E抗原陽性の人はE抗原セロコンバージョンが必要で.E抗原セロコンバージョンにはE抗原転換とE抗体陽性が含まれ.同時にDNAが検出ライン以下でなければならず.3つ目の側面は生活指標.つまりトランスアミナーゼ酵素が正常化することで.3つの指標が達成された後.半年以上治療を継続することになります。 この3つの指標が達成され.その状態が半年以上続いたら.薬剤の中止を検討することができます。 E抗原陰性の患者さんの場合.評価するE抗原指標がなくなるので.評価指標はB型肝炎ウイルスDNAレベルと生化学的指標.つまりウイルスDNAが検出ライン以下に下がることと.生化学的指標.つまりアミノトランスフェラーゼが検出ライン以下に下がること.この2つの指標が達成されることが必要です。 正常化後.継続的な要件を満たした後でなければ.薬剤を中止することはできない。 ただし.この2つの指標はあくまでも私たちが提案する最低ラインであり.実際には患者の状態によっては医師が治療期間を延長することもあることに注意する必要がある。 再発を抑えるためには.E抗原陽性の患者さんであれば停止目標に達してから最低でも6ヶ月.E抗原陰性の患者さんであれば停止目標に達してから最低でも1年半は治療を延長する必要があります。 私たちが話しているのは最低期間のことですから.もしそれ以上長くなるのであれば.相対的に言えば.長期間の地固め療法がベターでしょう。 もちろん.過去には「表面抗原転換という目標は達成できるのか」という質問もありました。 しかし.実はこの目標は現段階では非常に難しいのです。よく.金メダルを取るために大会に出る.と言いますが.実は大会の金メダルは一人しか取れないのです。ですから.私たちのB型肝炎治療も同じで.この表面抗原転換を達成することは非常に稀なのです。 E抗原陽性患者の場合.血清学的なE抗原の転換とDNAの減少.そして生化学的な指標の改善を達成することが.医師の最も望むところであり.もちろんこの表面抗原転換を達成することが最良の結果である。 B型肝炎治療の薬剤の選択は非常に重要ですが.初回患者に推奨されるものは何ですか？ ヌクレオシド療法には2つの問題があります。1つはウイルス抑制の強さ.もう1つは薬剤耐性です。 一つはウイルス抑制の強さ.もう一つは薬剤耐性です。 現在.私たちの専門家の多くは.薬剤耐性を減らすためには.最初の治療で強力な薬剤を使用し.できるだけ短期間でウイルスを最小化することで.かなりの期間にわたって薬剤耐性の発生を減らすことができると提案しています。 したがって.患者がヌクレオシド療法に選択された場合.初期治療はウイルスを抑制する効果がより高くなるはずである。 もちろん.個々の症例があり.患者のウイルスベースが比較的低く.経済的な理由も相まって.これがいわゆる個別化である。 もちろん.薬剤を選択する際には.比較的短期間でウイルスを最小限に抑えたいというのが一般的な原則です。 この原則に基づき.多くの人はテルビブジンやエンテカビルなど.より強力な薬剤を選択する傾向にあり.もちろんこれらはあらゆる面で総合的に考慮されたものです。 初期治療の選択は.長期的な転帰の選択にどのような影響を与えますか？ 影響します。 2つのカテゴリーがあります。 例えば.E抗原陽性の患者さんの場合.治療のゴールの一つはE抗原のセロコンバージョンですから.薬剤を選択する際には.E抗原のコンバージョン率の問題を考慮しなければなりません。もし.その薬剤がウイルスに対して非常に強い抑制効果があるにもかかわらず.E抗原のセロコンバージョンに至らなかった場合.治療の経過は未知数ですが.私たちの立場からすると.治療を中止することはできません。 しかし.効果的な治療プログラムの中でE抗原のセロコンバージョンを達成させることができれば.6ヵ月から1年の統合期間の後.薬剤を中止することができます。 現在のところ.これらの薬剤は国際共同臨床試験において.E抗原セロコンバージョンにおけるチビブジンの優位性が認められています。 現在.B型肝炎の抗ウイルス薬は数多くありますが.薬の有効性はどのように評価するのでしょうか？ 有効性の評価については今述べたとおりですが.実は患者の治療期間は限られています。 1つは血清学的にE抗原が陰性化し.E抗体が陽性化すること.2つ目はDNAが検出ラインに達すること.少なくとも検出されないこと.3つ目は肝機能.つまりアミノトランスフェラーゼが正常に戻ることです。 E抗原陽性患者の場合.ヌクレオシドアナログが最も有効であると考えられるので.これら3つの指標を達成する必要がある。 E抗原陰性患者の場合は.B型肝炎ウイルスDNAと肝機能指標のみが評価されます。 この2つの基準は.実はE抗原陽性患者と同じで.DNAが検出ライン以下になること.肝機能指標が正常に戻ること.これを前提に治療の継続が必要であること.これがE抗原陰性患者に達成されるべき有効性です。 さて.B型肝炎の罹患特性は世界の地域や国によって異なることが多くの臨床研究で証明されていますが.わが国のB型肝炎の罹患特性はどうでしょうか？ 我が国は実はアジア全体と似ていて.ほとんどが母子感染で.ある調査によると.我が国の感染者の約81％はこの種のウイルスレベルに属し.ウイルスレベルを検出するために最も感度の高い方法を使用すると.9倍以下であり.トランスアミナーゼが80以上であり.チビブジンに関する世界的な研究については.これらの患者は.2年間のチビブジンの治療であれば.ウイルスレベルは他の国と同じ範囲内であることを発見した。 これらの患者を対象としたチビブジンの世界的な研究では.チビブジンを2年間投与した場合.ウイルスレベルは正常値の9倍以下.つまり10億以下であり.アミノトランスフェラーゼは正常値の2倍以上.つまり例えば正常値が40の場合.アミノトランスフェラーゼは80以上であり.チビブジンを2年間投与した場合のE抗原のセロコンバージョン率は47％と50％に近く.これは患者にとって非常に良いニュースである。 世界的な治療目標であるインターフェロンのセロコンバージョン目標を上回っているのですから。 世界的な臨床試験とはいえ.実際には70％近くがアジアからの参加者であり.中国人の全体的な状況と一致していると言うべきであろう。 このような嬉しい驚きがもたらされるのであれば.私たち患者や医師は今後この分野でさらに努力を重ね.ヌクレオシド・アナログ療法がより多くの利益をもたらすようにすればよいのである！ B型肝炎治療の正しい概念？ 実際.多くの患者が知っているように.わが国では現在.非常に多くの広告が出され.すべてが混沌としており.最終的に患者がお金を使い.そして個人的な悪化につながり.最終的に病気は治らない！ これは標準化の問題である。 現在.私たちの国の予防と治療のガイドラインは.どのような患者が治療されるべきかを明確に提示している.それは肝炎活動性の人々が治療される必要があります.だから肝炎活動性とは何ですか？ その基準は何ですか？ わが国では一般的に.肝機能指標であるトランスアミナーゼが正常値の2倍以上に達していることが必要で.例えば正常値が40の場合.トランスアミナーゼは80を超えます。 第二の条件は.E抗原陽性患者のDNAレベルが10の5乗以上.E抗原陰性患者のDNAレベルが10の4乗以上であることです。 このような患者には.具体的な状況に応じて.インターフェロンやヌクレオシド類似物質による治療が考慮され.これまでお話ししたような具体的な治療が行われます。 そして.ウイルスが正常で.トランスアミナーゼも正常で.定期検査も正常で.ウイルスも非常に高値で.トランスアミナーゼも正常である.いわゆるキャリアの場合.私たちは治療を勧めません。主なことは.このタイプの患者に対する抗ウイルス療法の効果が非常に乏しく.ヌクレオシド類似体の使用に有害な影響があると言われても.もともとキャリアは治療すべきではなく.薬剤耐性治療の出現をもたらします。 治療後の薬剤耐性の問題は大きな問題である。 最初の治療が非常に重要であることは先ほど述べたとおりですが.最初の治療後に耐性が出現すると.大変なことになります。 次に.本当に治療したい場合はどうすればよいのでしょうか？ 医師は.肝生検で肝臓に炎症や活動性があるかどうかを確認し.肝臓を穿刺してグレード2以上の炎症があることがわかれば.治療を検討することを勧めている。 もう一点.一般の方に注意していただきたいのは.外部の広告や個人的な勧めには決して耳を貸さないことです。例えば.最近診療を離れていたのですが.B型肝炎の治療にアムウェイを使っている患者さんがいると聞いたことがあります。 食事によって調整することができますが.食事だけでB型肝炎を治療し.治療の目的を達成することは.個人的にはほとんど不可能だと思います。 まとめ：大多数の患者さんにとって.まず.自分の状態を理解すること.医者に行くにしても.自分の状態がどの程度なのか.医者に相談すること.医者は自分の状態を知らなければ治療に踏み切れません。 もしあなたが本当にキャリアであるならば.医師のアドバイスに従って.定期的な検査を受け.もちろん性生活も控えめにし.もちろんお酒なども飲んではいけません；もし慢性B型肝炎患者であることが明らかであれば.治療の必要性を考え.インターフェロン治療か.核酸アナログ製剤治療か.などあらゆる角度から検討します。 それはインターフェロンを再生している場合は.インターフェロンの副作用.不都合を再生している場合は.ヌクレオシド類似体は.治療のコースがわからないと薬剤耐性の問題を持っている場合;あなたがヌクレオシド類似体を選択した場合は.強力な阻害することができる限り.薬剤耐性を低減するために.限り可能な限り.治療の限られたコースの治療目的を達成するために.結局のところ.我々は長い間薬を服用したくない.生涯のために薬を同行したくないので.私はまだの治療目的を達成するために.治療の限られたコースを願っています。 B型肝炎陽性患者には.E抗原転換が治療にとって非常に重要な指標となるため.E抗原転換を速やかに達成できる薬剤を多く使用することをお勧めします。