急性散在性脳脊髄炎 ADEMは.感染後脳脊髄炎.ワクチン接種後脳脊髄炎とも呼ばれています。 麻疹.風疹.水痘.痘瘡などの急性発疹性疾患や.免疫機能障害によるワクチン接種後に続発する中枢神経系の脱髄疾患である。
発生確率
権威ある.より包括的な発生率の統計は確認されていない。
麻疹ワクチンの普及以前は.麻疹患者の神経合併症は2000人に1人から800人に1人で.神経合併症による死亡率は10〜20％.同数の患者が永久的な神経障害を残していた。
脳脊髄炎は.水痘や風疹の後には少なく.おたふくかぜの後にはさらに少なくなります。
原因
1.様々な感染症.特に小児の急性熱性疾患の経過中に発症することがあります。 ADEMの原因となる主な感染症は.麻疹.風疹.水痘.おたふくかぜ.インフルエンザ.パラインフルエンザ.伝染性単核球症.腸チフス.マイコプラズマ肺炎.そして多くのADE患者では一般呼吸器感染症.EBV.サイトメガロウイルス感染症.また一部のケースでは原因不明の感染後の二次感染である。
2.麻疹ワクチン.おたふくかぜワクチン.風疹ワクチン.水痘ワクチン.感作ワクチン.狂犬病ワクチン.天然痘ワクチンなどのワクチン接種後に見られる。
3.特定の薬や食べ物の摂取：レバミゾール.駆虫薬.複合スルファメトキサゾール.セミのサナギのフライなど。
4.ごくまれに.周産期や手術後などの特殊な時期に発生することがあります。 また.発症前にパイオニア感染やワクチン接種の既往がない症例もあり.特発性ADEMと呼ばれています。
病態の解明
ウイルス感染.ワクチン接種.ある種の薬剤などが中枢神経系に侵入し.その抗原性を変化させたり.隠れた抗原を放出させたりすることで.体が自分のミエリンに対して免疫攻撃を行う。
ADEMは.現在.ミエリン鞘と抗ミエリン抗体との遅延型アレルギー反応によって生じる.CNSミエリン鞘の基本蛋白に対する細胞性免疫介在性自己免疫疾患と考えられています。
病理学的特徴
多数の脱髄病巣が脳と脊髄に広く散在し.場合によっては小脳と脊髄に限局している これらの病巣は0.1mmから数mmの範囲で.小中心静脈の周囲に存在する。
炎症性細胞の浸潤は明らかで.小さな末梢静脈の炎症性滲出液と.対応する脱髄部位に多形ミクログリアからなる細胞反応；リンパ球と単球の血管周囲集合が見られる；多巣性の髄膜滲出液も必須の特徴だが.一般に重篤ではない。
病理学的特徴
脳内病変は多発性で両側対称性.融合傾向を示し.半楕円形の中心病変が主で.前頭葉.後頭葉のほか.島.視神経.視交叉.脳幹が侵されます。
頸部.胸部.腰部を含む脊髄の重度の白質減少と壊死を認めます。軸索と神経細胞がほぼ無傷である多発性硬化症とは異なり.病変は古いものと新しいものが等しく.重度の病変では軸索の破壊は軽微なものとなります。
クリニカルプレゼンテーション
子供や若い成人の症例が大半を占めています。
ほとんどの症例は急性期ですが.少数ながら劇症型や亜急性期の発症があります。
季節を問わず発症し.ほとんどの症例が播種性である。
発症は.感染またはワクチン接種後1～2週間で急性かつ重症となり.場合によっては非常に危険な状態となります。
発疹後脳脊髄炎は発疹の2〜4日後に発症することが多く.発疹が薄くなり症状が改善された頃に突然高熱.てんかん発作.嗜眠.深い昏睡状態になることが多い。
本疾患は単相性であり.徴候や症状は数日でピークに達します。
クリニカルタイポロジー
1.髄膜炎型：髄膜炎症候群として現れ.様々な臨床型の初期症状として現れ.それ以上進行することなく髄膜炎期で終了するケースもある。
2.髄膜炎型：最初の症状は頭痛.発熱.錯乱で.重症例では急速な昏睡と除脳性てんかん発作.頭痛.嘔吐.髄膜の炎症徴候があり.横断する運動と感覚の欠損は共通で非対称である。 視神経.大脳半球.脳幹.小脳の病変を示す神経症状が見られることも珍しくありません。ADEMの主な臨床症状は.急性小脳失調症です。
3.脊髄炎：部分的または完全な徐脈性対麻痺または四肢麻痺.伝導路または下肢の感覚障害.病理学的徴候.尿閉がよくみられます。 発症時には.背中の正中線の痛みが顕著な症状として現れることがあります。
4.急性壊死性出血性脳脊髄炎：急性出血性白質脳炎とも呼ばれ.ADEM劇症型と考えられている。 若年成人に多く.1-2週間以内に上気道感染の既往があり.発症が早く.2-4日以内に徴候・症状がピークに達し.死亡率も高い危険な状態です。 症状は.高熱.進行性の錯乱または昏睡.激越.てんかん発作.片麻痺または四肢麻痺.髄液圧上昇.細胞数増加.びまん性脳波徐変.CTで脳.脳幹.小脳白質に不規則な低密度領域が見られます。
アンシラリーテスト
1.末梢血画像：白血球増加.沈降促進。
2.脳脊髄液：圧はほとんどが軽度上昇または正常.髄液：WBCは正常または軽度上昇.蛋白は軽度または中等度上昇.主にIgGが上昇し.オリゴクローナルバンドが認められることがあります。糖分と塩化物は正常です。
3.脳波：ほとんどがびまん性で両側性の相互異常.共通の高電圧と遅い活動.「シータ波とσ波」.スパイク波とスパイク複合波も見られることがあります。
4.脳CT：白質にびまん性の多病巣性の大または斑状の低輝度域を示し.急性期には有意な増強効果を示します。
5.脳MRI：脳や脊髄の白質に散在する多巣性のT1低信号とT2高信号の病変を認めることができる。視床下部への浸潤は.ADEMとMSの鑑別の根拠の一つである。
診断-典型的な病歴.臨床症状.補助的な検査に基づく。
急性発症する。
発症前に感染症やワクチン接種の既往がある。
脳および脊髄炎実質のびまん性損傷（白質優位）.髄膜病変の徴候。
CSF：WBCの増加.非吸収性変化。
脳波：広範囲に中等度の異常が見られる。
自己免疫異常：IgG指数上昇.オリゴクローナル抗体（＋）。
CTやMRIで脳や脊髄などに複数の病変が散在していることが臨床診断につながることもあります。
診断：警戒を怠らない
ADEMは.ウイルス感染またはワクチン接種後4〜14日で急性に発症することがほとんどです。
発熱や接種後の頭痛.嘔吐.錯乱.痙攣.四肢の麻痺など.ほとんどの患者さんで本疾患を考慮してください。
鑑別診断
1.単純ヘルペスウイルス脳炎
播種性で.発症前や発症中に口唇ヘルペスの再発が見られるなど.前駆症状が明らかでないこともあります。
精神症状が最も顕著で.高熱と痙攣.頭蓋内圧が高くなり.すぐに昏睡状態に陥ります。
脳脊髄液に出血性変化が見られ.特異的なIgM抗体が検出されることがあります。
脳波は前頭葉と側頭葉の変化が主で.徐波やてんかん様発光の場合もあり.しばしば両側非対称で.一方の側頭葉の再発がより顕著である。
CT.MRIともに前頭葉.側頭葉に出血性変化が見られる。
脳炎と脊髄炎を併発した場合は.ウイルス性脳炎と鑑別することができます。
2.流行性B型脳炎。
B型脳炎には明確な流行期があり.7月〜9月が主流で.昆虫を媒介とする感染症です。ADEMは散発的なものです。
高熱.頭痛痙攣.高頭蓋圧症状が現れ.脳.小脳脳幹.脊髄の複数の部位に及ぶことがあります。
全身毒性の兆候を示し.末梢血白血球が増加し.好中球が優位になることがある。
脳脊髄液：発症初期は好中球性多形核白血球が優勢で.4〜5日後にリンパ球性優位に変化することがある。
特異的な抗体は.発症後2週間以降に検出されるようになります。
MRIは対称的な両側の視床と基底核の病変です。
3.急性出血性白質脳症（Acute haemorrhagic leukoencephalopathy
ほとんどの学者は.急性散在性脳脊髄炎の劇症型であると考えている。
発症が早く危険であり.死亡率も非常に高く.発症後数日で死亡することもある。
脊髄病変の症状は.脳の症状よりも少ないか.または脳の症状によって覆い隠されます。
末梢血や脳脊髄液では.免疫系の異常な活性化を反映して.好中球を主体とする白血球の著しい増加が認められることがあります。
画像上では.軟化や壊死の病巣の中や周囲に出血の病巣が見られることがありますが.これもびまん性で.しばしば斑点状になります。
MRIによりADEMから急性出血性白質脳炎に進行した症例が報告されている。 重症例では.脱髄に伴い.微小血管周囲の損傷.血管基質の浮腫.病変が徐々に融合して大きな病変を形成し.出血の発生に至る可能性がある。 これは.ハーストの初期の病理報告に.小静脈や毛細血管周辺の赤血球の滲出.血管壁の壊死.多核白血球の浸潤.グリア細胞反応として記載されている。
磁気共鳴の所見から.急性出血性白質脳炎は急性播種性であることが証明された。
4.多発性硬化症
急性播種がADEMとMSの大きな違いです
MSは散在性であり.びまん性ではなく多病巣性で.再発寛解型の経過で複数回発症する。
MSの患者さんの中には.急性に発症し.再発・再燃の特徴を持たず.より短い単年度の経過をたどる方もいます。 このタイプの患者は.病因.病態.病態生理の点でADEMとの区別が困難であり.一部では移行型と考えられている。
ADEMは.初発症状として.昏睡.傾眠.痙攣.脳・脊髄・視神経の多巣障害を伴う.よりびまん性の中枢神経障害を呈することが多くあります。 一方.MSは視神経障害や亜急性脊髄症といった単一の症状で発症することが多い。
視神経障害：ADEMでは視神経が両側性に侵される傾向がありますが.MSでは視神経障害は片側性であることが多いです。
脊髄病変：ADEMでは反射が完全に失われる傾向がありますが.MSでは脊髄病変も不完全であることが多いです。
ADEMの発症は感染症やワクチン接種が先行することが多いのに対し.MSは必ずしもそのような前兆はありませんが.これらの要因によってMSの症状が再発するため.絶対的に異なるわけではありません。
脳脊髄液の指標も鑑別診断のための特異的なものではありません。 また.MSでは細胞の過形成が見られることがあります。
オリゴクローナルバンドはMSの特徴であるが.ADEMでも認められる。 しかし.MSのオリゴクローナルバンドはより持続的であるため.経過観察により鑑別が可能です。
MRI：典型的なADEMは比較的左右対称の病変で.大脳・小脳の白質に広範囲に病変があり.MSでは極めて稀な基底核の病変も報告されています。 MSでは非対称の病変が多く.大きさや年齢もさまざまです。 画像上.古い病変と新しい病変が共存していることは.MSの診断の裏付けとなります。
ADEMはMSと異なり単色性であるため.予後や後遺症の間にMRIを複数回検査することで診断の鑑別が可能となります。 Poserの基準では.MSでは1ヶ月以上の間隔での症状の再出現を再発とみなすため.脱髄疾患では少なくとも6ヶ月ごとに2年間.臨床とMRIによる経過観察が望ましいとされています。
5.結核性髄膜炎
結核の既往歴または曝露歴
結核中毒の症状：午後の微熱.寝汗.食欲不振.脱力感精神的な落ち込みなど。
初期の症状は.1-2週間またはそれ以上続く髄膜刺激性の徴候が支配的である。
脳脊髄液：WBC増加.初期混合細胞反応.持続時間長い。
6.敗血症性髄膜炎
急性発症する。
高熱やその他の全身毒性の徴候は深刻である。
頭痛.嘔吐.頸部硬直などの髄膜刺激性の徴候。意識障害.過敏症.痙攣などを伴うこともある。
脳脊髄液：濁り.WBCは著しく上昇し.1000以上.10000まで上昇し.好中球が主体。 タンパク質の定量性が高く.グリコクロライドが低減されています。
も考慮する必要があります。
1) 多発性転移や血液腫瘍等による中枢神経系への広範な浸潤。
2) ビタミン欠乏症に伴う急性脳症などのまれな疾患。
神経障害を考える上で.病状の影響を見逃してはならない。
治療法
1.急性期：副腎皮質ホルモンの早期かつ適切な投与がADEM治療の柱となる。
1）メチルプレドニゾロンショック-プレドニゾン内服療法。
メチルプレドニゾロン20mg/kg.dを3～5日間投与。
プレドニゾン1.5-2mg/kg/日を15日間投与.1mg/kg/日を4-6週間投与.0.5mg/kg/日に漸減.全コースで3-6ヶ月投与する。
2）デキサメタゾン20mg/d.プレドニン経口投与.上記と同様。
3)ガンマグロブリン静注または血漿交換：少人数の研究で有効性が認められ.ステロイドホルモン療法が無効な場合に検討されることがある。
ガンマグロブリン0.4g/kg/dを3-5日間投与；経口プレドニゾン.上記と同様。
4) 病気の進行をできるだけ早く抑えるために.アザチオプリンも併用することがあります。
2.対症療法
マンニトールで高頭蓋内圧を下げる。
肺炎やその他の感染症を治療するための抗生物質。
関節や筋肉の拘縮を防ぎ.床ずれを防止するために手足を受動的に動かすこと。
3.回復期：脳の若返り.シタラビン.ビタミンB剤などを使用。
予後について
ADEは数週間続く単相性の疾患であり.急性期は通常2週間続きます。
重症度や原因により予後は異なります。
ほとんどの患者さんは治療によってかなり回復しますが.中には著しい機能障害を持つ患者さんもいます。 成人の患者さんの多くは.順調に回復しています。 小児では.回復しても持続的な行動異常.精神遅滞または発作を伴うことがあります。
小脳炎は良性で.通常数ヶ月で完治します。
罹患率および死亡率は5～30％です。
本疾患の臨床形態にかかわらず.侵襲性播種性脳脊髄炎は高い死亡率を示し.生存者には永続的な神経障害が残ります。
予防 自己免疫疾患には.有効な予防法がありません。
感染症や風邪の予防.寒さや暑さなどの引き金を引くことが予防や治療の中心です。
ワクチンの調製過程をさらに改善することで.ワクチン脳脊髄炎を誘発・誘導する影響を抑えつつ.良好な抗原性を保持することができます。
予防法を変更することで.ワクチン接種後の脳脊髄炎の発生率を下げることができます。