股関節の発達性脱臼（DDH）は.以前は先天性股関節脱臼（CDH）と呼ばれていましたが.1992年に北米小児整形外科学会により名称が変更され.股関節の発達性形成不全（DDH）と呼ばれることもあります。 股関節の発育不全（DDH）については.疫学的調査により.先天性要因に加え.後天性要因の関与が指摘されるようになってきています。 が重要な役割を担っています。 例えば.スワドリング（抱っこ）の習慣.逆子出産.帝王切開の割合の増加などです。 股関節の発達性脱臼（DDH）の治療の目標は.安定した同心円状の縮小を達成し.大腿骨頭の虚血壊死.術後の再脱臼.股関節機能障害を軽減または回避することです。 寛骨臼の状態を改善する手術法として一般的なのは.Salter骨盤骨切り術.Pemberton骨切り術.Kiarri骨切り術.Ferguson手術.その他はSteel骨切り術.Dega骨盤骨切り術などです。 以下に.一般的な手術法の主な適応と近年の発展・改良.手術後の再脱臼原因について簡単にまとめました。 保存的治療：Hrrisの法則（concentric head and socketが股関節発育の基本条件）と.そこから導き出された固定姿勢で股関節を安定させ.股関節発育に最も適した年齢を選択するという原則に基づき.種々の方法が登場し.一般的にはpavlik sling method.overhead traction repositioning method等が挙げられます。 一般的な方法としては.パブリックスリング法.オーバーヘッドトラクションリポジショニングなど。 (1) pavlikスリング法とその他の支持法：pavlikスリング法は.ortolani signとbarlow signが陽性の0-6ヶ月の乳児に適している。1957 pavlikは.小児の股関節の屈曲.外転.外旋の自然再ポジショニングを頼りに.大腿骨頭の同心再ポジショニングを維持して.臼蓋と大腿骨頭が正常に発達する条件を整える原理を報告した。 これにより.寛骨臼と大腿骨頭が正常に発達するための条件が整うのです。 作り方が簡単で.軽量で扱いやすく.股関節の発達や形成に有利な.ある程度の自律性が確保できるという利点があります。 1987年.戴相喜はパブリク装具の長所だけでなく.一般的な配線でできたノースリーブシャツ.ソックライナー.連結ベルトからなる装具を設計した。 海外ではバーロウ装具やローゼン装具が治療によく使われており.その再ポジショニングは確実ですが.自然な再ポジショニングではなく.暴力的な再ポジショニングなので.正常側でも大腿骨頭壊死が起こりやすいのです。 (2)頭上牽引整復法：生後6ヶ月未満でIII度の脱臼や内転筋の痙性収縮が強く.パブリク装具が適用できない場合に適しており.1歳以上でも検討可能です。 この方法は.臨床の場ではあまり使われていません。 (3) 牽引後.内転筋をリリースし.ヒト型カエルギブスで固定：この方法は保存的治療と外科的治療の中間であり.関節包の軟組織充填が少なく.前傾角と頚椎茎角が許容できる生後6ヶ月以上.1歳半～2歳未満は保存治療として考慮する必要があります。 しかし.この方法は大腿骨頭の虚血性壊死を合併しやすいので.X線の経過観察が必要である。 従来の教科書に記載されている生後3週間未満でのfrog cast固定によるclosed reductionという保存的方法は.適応が広すぎて.特に年長児では大腿骨頭壊死などの変形が残存するリスクが高く.最大で50～80％という報告があります。 DDHの研究が活発化するにつれ.現代の治療コンセプトは以前と比べてかなり変化しています。その中でも最も重要なのは.早期外科的介入の重視と.一般に1歳までに成功率が高いとされる閉鎖性再ポジショニングに関する新たな理解です。 幼児期に発見されたDDHの約3分の2は保存療法で変形が残存するため.外科切開年齢はどんどん若くなり.18カ月で一般に提唱されるようになりました 手術の様子。 (4) 保存療法後の変形残存：画像上変形が残存しているにもかかわらず.保存療法後に股関節の違和感や足を引きずるなどの明らかな臨床症状がなく.保護者や医師の目に留まりにくいお子さんが多くいます。 股関節の違和感や跛行の症状は.成長.体重.活動量に伴って増加し.思春期には疲労感.股関節痛.軽い跛行が見られ.長距離歩行や激しい運動をした後に悪化することがあります。 したがって.保存的治療後の定期的かつ綿密なフォローアップが不可欠であり.必要に応じて適切かつタイムリーな治療を行うことにより.退行性関節疾患の早期発症を防ぎ.今後の小児整形外科領域における最も重要な治療課題の一つである人工関節置換術を回避または遅延させる必要があります2.。Ferguson法が一般的に用いられており.①再ポジショニングに影響を与える様々な要因を明確に特定できる.②関節包の露出が良く.切開後に肥大したglenoid lip.round ligament.acetabular transverse ligamentを容易に除去できる.③失敗しても他の手術に影響しない.という特長があります。 欠点：(1)関節包の前上部が完全に露出できず.特に関節包と寛骨臼上部の腸骨癒着が剥がせない.(2)寛骨臼と大腿骨上端の骨変形が矯正できない.(3)直接整復後の大腿骨頭への圧力が高く.頭壊死の発生率が高くなること。 (2) Salter骨切り術：1961年にSalterによって提案され.現在.臨床で最も広く用いられている術式です。 中国におけるSalter骨切り術の適応症は.生後18ヶ月から6歳までの小児です。 ヘッドとソケットの比率は適切であり.臼蓋指数は45°未満である。 利点は.大腿骨頭が前後上方ともに寛骨臼に覆われるように手術で方向転換することですが.欠点は骨盤の整合性を崩し.外傷性が高く.操作が容易ではなく.後上方寛骨臼縁形成不全や大腿骨頭の変形が激しい場合.術後再脱臼しやすいことが本質的に欠点であり.また手術が難しいことです。 < p="">(3) ペンバートン骨切り術（別名：寛骨臼形成術.関節包周囲腸骨切り術）は.1965年にペンバートンが初めて提案し.臨床で応用されている一般的な骨盤の骨切り整形外科再建術である。 Y字型の軟骨を回転軸とし.寛骨臼の上部をこじ開けて寛骨臼の傾斜を改善し.寛骨臼が大腿骨頭を完全に包含してヘッドとソケットの同心の再配置を実現し.股関節の正常な形態と機能を回復させるものです。 この手術の利点は.①完全な骨切りではないので.骨盤の安定性が破壊されないこと。 ②目標が高く.前上臼蓋縁の欠損の改善に好結果をもたらす。 Y字型軟骨を軸に前方下方と外側に回転させ.浅いフラットソケットの傾斜を最大化し.寛骨臼の曲率半径を小さくすることで.寛骨臼の指数を大幅に減少させることができます。 体積が減り.深さが増し.収容力が著しく向上することで.頭蓋窩の同心円状の再配置が助長され.正常な発育過程への参入が容易になります。 ペンバートン自身の意見としては.少なくとも12歳までにはY字軟骨が完全に閉じるので.この手術は1歳から12歳の子供に適している。 骨切りと股関節の位置変更を維持する手段が簡単で確実であること。 骨移植＋股関節固定具を使用すれば.内固定具の使用を減らす.あるいはなくすことができ.内固定具を2度外すという手術のダメージも避けられます。 しかし.この手術は高度な技術を必要とし.寛骨臼後縁の発達が悪く.ヘッドとソケットの不一致が激しい安静時股関節の矯正には有効ではないという欠点があります。 また.Salter骨切り術と比較すると.形成した寛骨が吸収されやすく.骨切り遠位端で寛骨上部にかかる下向き圧力により大腿骨頭上骨への圧力が大きくなり.無菌性壊死につながりやすくなるためです。 (4) Chiari内骨盤骨切り術：大腿骨頭の病的な側方変位を矯正し.股関節の内方変位を正中線に近づけ.生体力学的な特性を改善する方法。 骨盤遠位移動により.荷重がソケットの広い範囲に分散され.外転レバーアームの長さが短くなり.外転筋の牽引力が減少し.寛骨臼上部の体重負荷領域が効果的に増加するので.大腿骨頭への圧迫が軽減し寛骨臼と大腿骨頭の整形を容易にします。 この手術は.成人のDDHを含む6歳以上の小児に適応され.年齢とともに結果が悪化するため.最初に痛みを感じるエピソードが発生したらすぐに実施する必要があります。 術前の変形性関節症が重度で.股関節の可動域が90°未満である場合は.結果が悪くなります。 骨切りブロックは.大腿骨頭を完全にカバーするものでなければならず.長期的な予後を左右する重要な要素です。 関節内骨切り術は.大腿骨頭の虚血性壊死につながる可能性があり.避けるべき。 変形性股関節症の既往のある患者さんでは.キアリ骨切り術により.その後の股関節全置換術に適した寛骨臼を作ることができます。 キアリ内骨盤骨切り術を受ける子供の年齢から.変形性関節症はあまり回避できず.長期的な痛みの緩和や寛骨臼の発達はサルター骨盤骨切り術ほど良好ではありません。 キアリ骨盤骨切り術は.ほとんどの年長児のDDHに適していますが.DDHの治療のための緩和処置に過ぎず.選択する処置として使用すべきではありません。 (5) その他の各種手術：①Dega骨盤骨切り術：骨盤の不完全骨切り術という点ではPemberton骨切り術と同様ですが.その骨切りはY字軟骨線上の腸骨（腸骨の座骨大腿部と恥骨部）を切断するだけで.座骨大腿ノッチの前の内・外腸骨板後皮質は切断せずに残してヒンジとし.寛骨の形態・向きを矯正して改善するものです。 臼蓋指数とCE角により.大腿骨頭のカバー率が向上します。 腸骨の不完全骨折により寛骨臼を下降させるため.Y字軟骨の閉鎖を考慮する必要がなく.手術の年齢を緩和することができます。 手術は簡単で低侵襲.女性小児の骨盤の形状やその後の出産に影響を与えない.直視下で行うため寛骨臼のY字軟骨に損傷を与えない.などの特徴があります。 寛骨臼の前方.側方.後方の被覆性を改善する手術で.適応範囲が広く.侵襲性が低いのが特徴です。 鋼製骨切り術：鋼製骨切り術は.寛骨臼より上の座骨.恥骨.腸骨を切断し.寛骨臼の向きを変え.骨移植ブロックとカーフピンで安定させる3重骨切り術である。 この手術の目的は.他の骨切り術では治療できない股関節脱臼や亜脱臼を持つ年長児に.より解剖学的に安定した股関節を形成することです。 (iii) Ganz骨切り術：Ganzらは.股関節のミスマッチの矯正と大腿骨頭のカバー率の向上を必要とする青年および成人の股関節形成不全の治療のために.3面の肩甲骨周囲骨切り術を開発しました。 複数の方向で大幅な矯正が可能であること.寛骨臼への血流が保たれること.骨盤の後側柱が安定することなどが利点として挙げられます。 関節ウェスティン骨盤骨切り術：前腸骨棘と上腸骨棘の間を起点に.関節包付着部の上縁に沿って寛骨臼後下面まで弧状に骨切りし.方向を変えて遠位正面面に沿って坐骨体の縦骨切りをして.坐骨棘下1.5cmを終点とします。 骨切り部の遠位端を寛骨臼とともに外下方へ回転させ.寛骨臼の向きと容積の変化を観察する。 所望の角度まで回転させた後.前上腸骨棘から切り出した三角形の骨を骨切りの隙間に挿入し.骨切り遠位端の位置を維持し.骨切りの治癒を促進させる。 適応症は.a.年齢が6歳以上.b.臼蓋の表面および外側の壁の欠損.臼蓋指数45°以上.c.大腿骨頭が臼蓋の大きさと一致していること。 しかし.寛骨臼の重度の後外側欠損や.寛骨臼の直径より著しく大きい大腿骨頭とソケットの不一致は.この手術の禁忌と考えるべきです。3.追加の転子下骨切りの疑問 転子下骨切りは.しばしば上記の手術の補助として切開再ポジショニングや骨盤骨切りと同時に行われることがあります。 大腿骨上端部の短縮は.軟部組織.特に内転筋の緊張を効果的に克服し.緊張のない体位変換に必要な体位変換後の大腿骨頭への圧迫を軽減し.大腿骨壊死の発生率を低下させることができます。 回転骨切り術による前傾角と頚椎の茎角の矯正。 骨切り後の大腿骨の固定に関しては.孫淳が直角プレートを使用することで.頸部茎角と前傾角の相乗的な矯正の問題を解決し.直角プレートの固定前の前屈の必要性や「逆子変形」を合併する傾向に比べ.広く普及する価値があると思います。 術後の合併症を完全に回避することはできず.術後の再脱臼や関節のこわばりが生じることがあります。 (1）大腿骨頭虚血性壊死：機械的ストレスによる動脈虚血を主な原因とする内科的合併症です。 frog固定による保存的治療.関節内軟部組織の過剰充填.高位脱臼の場合の術前牽引が不十分.内転筋の切断の失敗.短縮した大腿骨の骨切り術が不十分であることなどが原因としてよく知られています。 (2）再脱臼：マニピュレーション後の再脱臼の原因として.過度の寛骨臼指数（45°以上）.大腿骨頚部の過度の前傾.再ポジショニング前の不十分な牽引.ひょうたん型関節包による高位脱臼.中心狭窄.大腿骨頭と寛骨の間の巻き込み.小さく平坦な大腿骨頭.短い大腿骨首の発達.等々が挙げられる。 再置換術後の再脱臼の原因としては.手術適応の不適切な選択（例：臼蓋指数50°の5歳児がsalter pelvic osteotomyを選択し.6歳で再脱臼を起こした）.手術中の前傾角度の過矯正または過少矯正.寛骨臼蓋の位置の取りすぎ.骨吸収.骨移植の低さや骨移植高の不足.関節包の不適切な処理.縫合の緩み.等々が挙げられる。 (3)股関節の硬直：高齢になるほど発生率が高く.脱臼が多いため.股関節周囲の拘縮が強く.特に術後股関節ヘリングボーンギブス固定を行った場合は.矯正しなければ発生する可能性が高くなります。 術後早期の関節機能運動は強化する必要があり.CPMマシンを用いて行うことも可能です。 結論として.小児の発達性股関節脱臼の治療は体系的かつ複雑であり.年齢.大腿骨の発達.臼蓋の発達などを考慮し.子どもの状態に応じて個人個人に合った治療計画を選択する必要があります。 最も重要なポイントは.早期手術介入の重視と閉鎖性整復術の成功率に関する新たな理解です。 一般に1歳前の方が成功率が高いと言われており.幼児期に発見されたDDHは保存療法で約2/3の変形が残存することから.手術切開の低年齢化が進み.一般には18カ月で実施可能だと提唱されているのです 手術の最適年齢は.多くの臨床的結論によると.2歳前後であるべきです。 上記の外科的治療法の中ではサルター骨切り術が最も古典的であるが.ペンバートン骨切り術も広く用いられている。