510655 広東中医薬病院広州消化器科
Diao Dechang
Published in Chinese Journal of General Surgery
【要旨】目的 焦点性キャッスルマン病（LCD）の理解を深め.LCDの診断と治療を改善する。 方法 26名のLCD患者の臨床的特徴と治療法を検討・分析し.臨床的特徴と治療戦略をまとめた。 リンパ節腫大は孤立性で.最大径は1.2-15.0cm.後腹膜に最も多く（10例）.次いで縦隔（7例）であった。画像検査は特異的であり.術前診断に有用であった。病理組織学的検査では.22例で明らかな血管性.4例で形質細胞性であった。 26例中25例で腫瘍は完全切除され.5～206ヵ月経過観察され.平均経過観察期間は48.5ヵ月で.術後に再発したのは2例のみであった。 もう1症例は.腫瘍が深部で重要臓器に隣接していたため完全切除ができず.緩和切除のみとなった。 緩和切除された1例と術後再発した1例には化学療法が併用され.現在までに再発することなく腫瘍は消失した。 結論 LCDは主に孤立性リンパ節腫大を呈するが.全身症状や検査所見陽性の患者もいる。 その画像的特徴を知ることは術前診断に役立ち.腫瘤の完全切除は治癒につながる最も重要な治療法である。
【キーワード】キャッスルマン病；臨床的特徴；治療
【中国語文献分類番号：R735】
【文献識別コード：A 目的】限局性キャッスルマン病（Localized Castleman’s Diaase）に対する理解を深める。方法 26例のLCDの臨床的特徴および治療をレトロスペクティブに検討した。26例中.臨床症状のあった症例は10例であった。26例中.臨床症状を呈した症例は10例で.腫瘍の圧迫による局所疼痛が主であり.腫瘍随伴性天疱瘡を合併した症例は10例中3例であった。腫脹リンパ節は単独で局所に存在し.その多くは後腹膜（10例）と縦隔（7例）であった。LCDの画像検査には特徴があり.診断に有用であった。病理組織学的検査によると.22例はhyaline vascular typeであり.他の4例はplasma typeであった。追跡期間は5～206ヵ月であった（平均追跡期間は48.5ヵ月）。腫瘍が縦隔の奥深くの重要な臓器に隣接していた1例は.腫瘍の完全切除ができず.緩和的切除を受けただけであった。この症例は緩和的腫瘍切除後.もう1例は完全腫瘍切除後に再発した。腫瘍切除後に再発したもう1人の患者は化学療法を受けず.最終的に死亡した。 結論 LCD患者は.主に1カ所にリンパ節転移を有し.その一部はリンパ節転移に苦しんでいる。LCDのCTスキャンの特徴を知っておくことは.LCDの診断に役立つ。
【KEYWORDS】キャッスルマン病; 臨床的特徴; 治療
キャッスルマン病（CD）は.血管性濾胞性リンパ球過形成または巨大リンパ節過形成としても知られ.1956年にキャッスルマンによって報告され.定義された[1]。 臨床的には.病変の範囲によって多中心型と局所型に分けられる。 限局性CDの診断と管理を改善するために.26例の限局性CD患者の臨床像と管理を検討し.臨床的特徴と管理戦略をまとめた。
1.1 一般的データ
1993年5月から2010年5月までに広東省中医薬病院に入院した限局性キャッスルマン病（LCD）患者31名。 その内訳は.後腹膜10例.縦隔7例.頸部3例.腋窩2例.骨盤2例.左上腕1例.右鼠径1例.男性14例.女性12例.年齢4～71歳.平均年齢39.4歳.追跡期間は5～206ヶ月.平均追跡期間48.5ヶ月（48.5±13.4）であった。 追跡期間は5～206ヵ月.平均追跡期間は48.5ヵ月（48.5±13.4）。
1.2 臨床症状
1.2.1 症状と徴候 後腹膜LCDの10例のうち.4例は腹痛を呈し.3例は口唇潰瘍や自己抗体陽性のような腫瘍随伴性天疱瘡（PNP）の症状を呈し.残りの3例は無症状であった；縦隔LCDの7例のうち1例は心窩部痛を呈し.残りは無症状であった；骨盤LCDの2例は心窩部痛を呈した。 縦隔LCD7例中1例は心窩部痛を呈し.残りは無症状であった；骨盤内LCD2例は月経量の増加を呈した；左腋窩LCD1例は左上肢の腫脹が徐々に増大したが.残りは表面的な無痛性の腫脹を呈した。 腹部腫瘤は6個のLCDで触診され.大きさは4.5cm×4.0cm~17.0cm×14.4cmであった。7個のLCDは体表に位置し.いずれも1.2cm×0.8cm~5.5cm×3cmの境界明瞭な圧迫痛のない局所表在リンパ節腫大を示した。
1.2.3検査結果 LCD患者26名のうち.尿中白血球増加6名.蛋白尿5名.プロトロンビン時間延長4名.血中白血球増加3名.血尿2名.貧血1名.HIV抗体.梅毒抗体.ツベルクリン反応陰性14名であった。
1.2.3 画像検査 26人全員が超音波検査.X線検査.CT検査を受け.腫瘍径1.2cmから15.0cm.平均径6.7cmのリンパ節腫大を認めた。 病変のCT検査は特徴的で.主に不規則な縁を持つ円形または円形様の腫瘤を示し.個々に小葉状で.密度は均一であった。 超音波検査では.孤立した円形または卵形の低エコー腫瘤を示し.内部エコーは均一で.境界明瞭な包絡線を有し.腫瘤周囲および内部に異常な血流信号を認めた。 なお.CTで上行結腸癌を合併していた症例もあった。
2.結果
2.1 病理組織学的特徴
26個のLCDのうち22個はヒアリン血管型（図3,4に示す）.4個は形質細胞型であった。 免疫組織化学的検査に共通する特徴は.濾胞内.顆部.辺縁部にCD20とCD79aの陽性細胞を伴う多クローン性リンパ球増殖.CD21胚中心内の濾胞樹状細胞の陽性発現.CD3濾胞間に散在する陽性細胞であった。
2.2治療と退縮
26例のLCD症例はすべて外科的に治療され.25例は腫瘤の完全切除.1例のみ緩和切除で.成功率は96.2％であった。 後腹膜LCDの1例は腫瘤切除から9年後にその場で再発し.再発腫瘤の切除を行った。 左腋窩LCDの1例は.それぞれ’03年.’05年.’06年に切除された。 最初の2例の外科的切除の病理診断では.骨外性ユーイング腫瘍が示唆され.最後の病理組織学的および免疫組織化学的染色では.形質細胞型CDと診断され.術後に5回のCHOP化学療法が行われたが.再発はなかった。 現在までに再発は認められていない。 残りの23人のLCD患者は術後も再発することなく経過観察されており.最大経過観察期間は206ヵ月であった。
3.考察
3.1 LCDの臨床的特徴
局所性キャッスルマン病（LCD）は発症年齢が若く.ほとんどが無症状であり.しばしば無痛性のリンパ組織の腫大や腫瘤圧迫を呈する。 LCDは体のどの部位にも発生しうるが.ほとんどの症例は限局性のリンパ節腫脹を呈し.縦隔リンパ節に最も多く発生するが.頸部.後腹壁.腋窩.骨盤のリンパ節にも発生する。Testa [3]によって315例のLCDが記録されており.そのうち65％が縦隔に.16％が頸部に.12％が腹腔に.3％が腋窩に.4％がその他の部位に発生した。 その他の部位は4％であった。 このグループのリンパ節腫大は後腹膜に最も多く.次いで縦隔であったが.これは文献と矛盾している。 この理由は.腹部手術のレベルという点で当2病院が優れているため.患者の入院にバイアスがかかったことに関係している可能性がある。 このグループの患者の中には.検査で血尿.蛋白尿.便潜血陽性を示した症例もあった。 これは.患者のリンパ節腫大が腸間膜根部に発生し.腫大したリンパ節が脾臓への静脈還流.腸管.肝臓への血流に影響を与えたことが関係している可能性が高いことが示唆されている[4]。 私たちのグループで臨床検査値に異常がみられた症例はすべて.程度の差こそあれ.腫大リンパ節による周辺臓器の圧迫がみられた。 また.後腹膜LCDは中上腹部の腹部大動脈周囲に多くみられ.腹部リンパ節の分布パターンと関連していると考えられた。 この症例群では.骨盤内LCDが2例あり.いずれも月経の増加と骨盤内腫瘤を示唆する画像所見を呈したが.婦人科腫瘍と誤診されやすく.臨床的に注意すべきである。
3.2LCDの治療
腫大したリンパ節や腫瘤を外科的に全摘出することが.この疾患に対する主要かつ最も効果的な治療法であり.治癒に導くことができる[3]。 LCDと診断されたら.できるだけ早く外科的切除の準備をし.手術中にできるだけ腹膜外に腫瘤を取り除くべきである。 しかし.深在性LCDのほとんどは無症状であるため.患者が来院したときには腫瘍が大きく.腫瘍が重要な臓器に近接していたり.周囲の組織や臓器に癒着していたりすることが多く.外科的切除はより困難であり.時には完全切除が困難なこともある。 最初の外科的切除が完全でない場合.再発の可能性があり.再発した人はしばしば再度外科的切除を受けることができる。 われわれが外科的に切除した25例中.再発したのは2例だけで.これは不完全な手術と関係があるかもしれない。 後腹膜LCDの症例では.腫瘤の直径が15.0cmで.初回手術では豊富な血液供給と周囲臓器との著しい癒着が認められ.手術は非常に困難であり.術中出血量は600mlに達した. 外科的切除が困難な深部臓器リンパ節腫大や.切除後に再発し根治的切除が困難なLCD患者は.リンパ腫プロトコールに従った化学療法や放射線療法で治癒することがある[5]。 当院の緩和切除例の1例では.術後にCHOP（シクロホスファミド＋ビンクリスチン＋プレドニゾン）による化学療法を行い.38ヵ月後の経過観察で腫瘤は再発なく消失した。 さらに.PNPや全身症状を合併している患者に対しては.皮膚障害だけでなく全身症状をコントロールするために.感受性の高い抗生物質による術前の感染コントロールが必要である [6] 。 大きな皮膚病変と顕著な全身症状は.患者の体内の自己抗体価が高いことを示すことが多い。 自己抗体を中和するために高用量のガンマグロブリンを術中に投与し.腫瘍細胞によって産生された抗体が大量に放出されるのを避けるために腫瘍を圧迫することなく静かに手術を行うべきであるが.これは発熱や呼吸困難などの術後症状の一過性の増加につながる可能性がある。 PNPを伴う後腹膜LCDの患者の1人では.分離がより困難であったため.手術中に腫瘍が著しく圧迫され.術後に重篤な全身性炎症反応症候群を発症した。
画像の添付：
Focal castleman’s diseaseのCTと病理
図1 CTスキャン：大きな後腹膜円形状軟部組織腫瘤で.滑らかな辺縁と均一な密度を有する。
図1 CTプレーンスキャン：大きな円形状の境界明瞭な腫瘤で.密度は均一であった。
図2 エンハンススキャン：病変はより明瞭に強調され.周囲組織との境界は明瞭で.周囲組織構造は明確にうごめいていた。
図2 強化CTスキャン：病変は明らかに強化され.周囲組織との境界は明瞭であった。
図3 明確な血管型 Castleman病：リンパ濾胞成長中心の消失と大量の濾胞間毛細血管過形成で.タマネギの皮のような外観を呈している（HE,×100）。 <図3 高倍率顕微鏡によるヒアリン血管性キャッスルマン病の病理写真：タマネギの皮のような外観。リンパ濾胞の胚中心は消失し.濾胞間の毛細血管は膨大な数で高度に過形成されている（HE×100）
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図4 血漿細胞型キャッスルマン病。 毛包間部には形質細胞が多量に浸潤しているが.血管の過形成やタマネギの皮様変化は認められない。 (HE×400)
図4 高倍率顕微鏡による形質細胞型キャッスルマン病の病理写真。
参考文献
[1]
Herrada・J. Herrada J, Cabanillas F, Rice L, et al.限局性および多中心性キャッスルマン病の臨床経過。Ann Intern Med,1998,128(8):657-662.
[2] Liu N, Qiu F B, Li F D, et al. Epidemiology and clinical features of Castleman’s disease[J]. World Journal of Chinese Digestion,2008,16(30).
[3] Keller A R, Hochholzer L, Castleman B. 縦隔およびその他の部位の巨大リンパ節過形成のヒアリン-血管型および形質細胞型。J]。
[4] Chen XF, Han F, Li YH, et al. 17例の局所性キャッスルマン病の報告と文献のレビュー[J]. Cancer,2008,27(3).
[5] Chronowski G M, Ha C S, Wilder R B, et al. 単中心性・多中心性キャッスルマン病の治療と放射線治療の役割。Cancer,2001,92(3):670-676.
[6] Zhu XJ, Wang J, Chen XX, et al. Castleman tumor with paraneoplastic aspergillosis–with a report of 10 cases[J]. Chinese Journal of Dermatology,2005,38(12).