1.脳卒中とは何ですか？
脳卒中は.高齢者の三大死因の一つであり.主な症状として.突然倒れる.意識がなくなる.口や目が斜めになる.言語障害.麻痺.失神を伴わない突然の麻痺の発生などがある病気です。 脳卒中には.出血性脳卒中と虚血性脳卒中の2種類があります。 出血性脳卒中は.主に脳の血管が硬くなったり破れたりすることによって起こります。 一方.虚血性脳卒中は.脳に血液を供給する頭蓋外血管や頭蓋内血管に動脈硬化性プラークや潰瘍が生じ.内腔の著しい狭窄や閉塞を起こすことが主な原因で.脳への血液供給が不十分または阻害されることにより臨床症状が現れるものである。
大多数の患者さんは.食事中に突然箸を落とす.新聞を読んでいるときに突然目を白黒させる.話しているときに無意識によだれが出る.無意識にズボンを濡らすなど.脳卒中の前に何らかの症状が現れますが.これらの症状を総称して一般の人はミニ卒中と呼んでいます。
医学的には一過性脳虚血発作と呼ばれ.いくつかの特徴をもっています。
(1)一時的なもので.通常24時間以内であること。
(2)可逆的であり.症状が正常に戻ること。
(3)再発エピソード。
2.脳卒中と頸動脈の狭窄の関係は？
脳への血液は.頭蓋骨の外にある2本の頸動脈と2本の椎骨動脈という4本の血管から供給されています。 この4本の動脈のいずれかに病変が生じると.脳虚血になり.脳卒中を引き起こします。 頸動脈狭窄症は虚血性脳卒中の約80％の原因となっています。 加齢により血管が硬くなると.全身の動脈に動脈硬化性プラークが形成され.動脈狭窄を引き起こします。 頸動脈の分岐部は.頻度の高い部位の一つです。 これらのプラークは大きくなり.石灰化.出血.壊死.脱落を起こし.頸動脈の閉塞や脳の血管の塞栓を引き起こします。 統計によると.脳梗塞患者の約2/3が頸動脈の狭窄を伴うとされています。 私たちの臨床では.頸動脈超音波検査で発見された重度の頸動脈狭窄症で脳卒中のリスクが高い患者さんがたくさんいますが.頸動脈狭窄症の治療と脳卒中のメリット・デメリットを正しく理解していないため.対処が間に合わず.結果として同側の脳卒中・片麻痺が発生しています。
3.頸動脈狭窄症になりやすいのはどんな人？
中年以上の男性や閉経後の女性.長期間の高血圧.糖尿病.高脂血症.喫煙.肥満のある人は頸動脈狭窄症になりやすいと言われています。 このような人は.動脈の内膜に深い脂肪変性やコレステロールの沈着が起こりやすく.動脈硬化性プラークや.動脈内腔を狭めたり閉塞したりするさまざまな二次病変を形成し.頸動脈はその好発部位とされている。 動脈硬化は全身疾患であるため.冠動脈疾患や下肢の動脈硬化や閉塞性疾患を持つ患者には.同時に頸動脈の狭窄の可能性を喚起する必要があります。
4.頸動脈狭窄症に注意すべき主な症状・徴候は？
頸動脈狭窄症の患者さんで最も多い症状は一過性虚血発作で.めまい.顔や手足の片側の脱力感やしびれ.あるいは短時間の言語障害.目の前の黒ずみ（多くは片目の一過性の黒ずみ）.一過性の意識消失や健忘などが突然起こることが特徴的です。 これらの症状は数分から数時間と短く.24時間以内に完全に回復し.後遺症も残らないことが多いようです。 しかし.これらの症状は再発しやすく.1日に数回.あるいは数週間.数ヶ月.数年に1回の割合で発生することが多い。 突然発症した四肢のしびれ.脱力.視覚障害.片側の不完全半身不随.原因不明の感覚障害.また.過去の脳卒中の後遺症の場合.頸動脈狭窄症を疑う必要があります。 また.身体検査で頸動脈雑音を認めるが症状がない場合は.頸動脈の狭窄を考慮する必要がある。
5.頸動脈狭窄症を早期に判断するための診断方法にはどのようなものがありますか？
一般に.症状がない.あるいは軽い患者さんは.頸動脈狭窄症かどうか自分ではわからないと言われています。 しかし.様々な診断ツールの発達により.無症状の頸動脈狭窄の発見が一般的になり.積極的な脳卒中予防のための確実な基礎となりました。
頸動脈ドップラー超音波検査は.現在最も簡便でよく使われている診断方法で.非侵襲的で費用も安く.感度も97％です。 スクリーニングの補助として使用することができます。 最初に頸動脈狭窄の有無と狭窄の程度.狭窄プラークの組成と表面に潰瘍があるかどうか.プラーク内に出血があるかどうかなどを調べます。 上記のような動脈硬化の危険因子を持つ方や.頸動脈狭窄症が疑われる方にお勧めの検査です。
頸動脈造影やデジタルシルエット（DSA）.頸動脈CT血管造影（CTA）.磁気共鳴血管造影（MRA）は.頸動脈狭窄の程度.位置.流れを可視化し.外科的治療のための正確な情報を提供しますが.比較的高価で侵襲性が高いです。 経験豊富な医師が患者ごとに選択します。
経頭蓋ドップラー超音波検査（TCD）：頸動脈の狭窄だけでなく.頭蓋内血管病変の有無も把握でき.術式の選択と成績の評価に役立つとされています。
6.頸動脈狭窄症はどのように治療するのですか？
頸動脈狭窄症の治療は.現在.非外科的治療と外科的治療に分けられています。
非外科的治療には.高リスク因子のコントロールと脳卒中の予防が含まれます。 高血圧.高脂血症.高血糖.喫煙.高齢は動脈硬化の高危険因子である。 したがって.頸動脈狭窄症の進行を止めるためには.高血圧.高脂血症.高血糖の積極的なコントロールが必要です。 抗血小板療法は微小血栓の形成を防ぐことができるため.脳卒中の発生を予防することができます。 抗血小板薬投与中も症状のある一過性脳虚血発作患者には.抗凝固療法を行うことができます。
外科的治療としては.現在.頸動脈内膜剥離術（CEA）と頸動脈ステント留置術（CAS）が行われています。
7.患者さんの状態によって.治療法はどのように選択されるのですか？
頸動脈狭窄症手術の目的は.頸動脈狭窄症による脳卒中を予防・治療することです。
そのため.以下のような状態の患者さんには.外科的な治療が必要です。
(1) 脳梗塞の症状が安定しているにもかかわらず.一過性脳虚血発作または症候性エピソードの明らかな既往歴がある場合。
(2) 積極的な薬物療法によっても症状が緩和されないもの。
(3)血管内腔の狭窄が70％以上であること。
患者さんの中には.自分では何の症状もないのに.身体検査で頸動脈プラークが見つかり.その大きさや硬さ.プラーク破裂の有無によって.症状が異なる方もいます。 小さなプラーク.頸動脈狭窄を起こさないもの.浮遊していないものは.当面手術の必要はなく.経過観察でよいが.微小血栓症を予防するために抗血小板薬を使用する必要がある。 プラークが拡大し.頸動脈狭窄症を引き起こしていることが判明した場合は.速やかに手術を行う必要があります。
頸動脈の狭窄が見つかった場合.狭窄の程度に応じた治療を行う必要があります。 狭窄が50％以下であれば血栓予防で対応でき.手術の必要はありません。狭窄が50％以上70％以下であれば.症状がなければ経過観察と薬物治療で対応できますが.症状があれば手術を行う必要があります。狭窄が70％を超えると血行動態に大きな影響を与え.脳梗塞のリスクが高くなるので手術を行う必要があります。
両側頸動脈狭窄症の患者さんでは.すでに頸動脈による脳血流の低下が起こっており.一度に両側脳血流を急激に増加させると.脳組織の急激な移行灌流障害.脳浮腫.命にかかわる重度の脳ヘルニアにつながるため.手術を一気に行わない方がよいでしょう。 手術の様子
片側の頸動脈の完全閉塞が見つかった場合.反対側の流れの補償がすでに良好であることが多く.完全閉塞時に脳梗塞や半身不随が起こらなければ.それ以上脳梗塞を起こすことはない。 対側が十分に補償されていれば.手術を回避することができます。 しかし.対側の頸動脈も狭窄している場合は.まず閉塞側の流れを再確立することを試み.狭窄側の次の頸動脈再建の土台を作ることを目指します。
8.頸動脈内膜剥離術と頸動脈ステント留置術のどちらを選択すればよいのでしょうか？ 手術のリスクは？
どの手術を行うかは.患者さんの個々の状況に応じて.経験豊富な血管外科医が決定することです。
(1) 頚動脈内膜剥離術：頚動脈内のプラークや血栓を除去する手術です。 これはより伝統的な方法で.技術も比較的成熟しています。 手術後1～2日で通常の生活に戻ることができます。 頸動脈内膜切除術の主な重大な外科的合併症は脳卒中の発症ですが.発症率は低く.通常2％未満です。 続いて.末梢神経障害.心臓事故が発生します。 また.動脈硬化性疾患があると.手術後に頸動脈狭窄症が再発することがあります。 また.術後は抗凝固療法が必要なため.創部出血や血腫が発生する可能性があります。
(2) 頚動脈ステント留置術：頚動脈内膜剥離術に代わる方法として期待されている。 局所麻酔または軽い全身麻酔で大腿動脈を穿刺するだけで.狭窄した頚動脈に金属製のステントを留置し.狭窄部を支え.血流を確保する目的で行われる。 頸部を切開する必要がなく.脳神経の損傷や血腫の圧迫などの合併症を回避することができます。 侵襲が少なく回復も早いため.高齢や病気で頸動脈内膜切除術に耐えられない患者さんでも検討することができます。 また.頸動脈内膜切除術後の再狭窄.手術が困難な頭蓋底付近の頸動脈狭窄.放射線による頸動脈病変などにもステント治療が適応となります。 しかし.頸動脈ステント治療には.高価であること.脳卒中や半身不随.さらには生命の危険を伴うこと.頸動脈狭窄が高度であったり完全に閉塞しているために送達デバイスが通過できず.その場合は内膜剥離術しか選択肢がないことなどの欠点もある。 さらに.再狭窄などの問題もある。
9.その他.手術後に気をつけることはありますか？
頸動脈狭窄症手術後の脳梗塞再発のリスクは.主に動脈硬化の進行.他の血管（頭蓋内血管など）の狭窄.頸動脈手術部位の再狭窄.血栓症などが原因とされています。 そのため.抗凝固薬は頸動脈手術後.医師の監督のもとで一定期間服用し.増量や減量はしないようにする必要があります。 経口抗血小板薬は頸動脈手術後少なくとも1年間は服用する必要がありますが.全例に全身性動脈硬化症が認められるため.通常は長期間の服用が必要です。 頸動脈ドップラー超音波検査も.再狭窄の早期発見のために.医師によるフォローアップで定期的に見直す必要がある