概要
感染性胆道出血とは、感染によって起こる胆道からの出血を指す。 単純な細菌感染による胆道出血はまれで、胆道回虫、胆道結石、狭窄などによる胆道系の二次感染で起こることが多い。
病因
様々な原因による胆道感染症が中国でみられる胆道出血の主な原因であり、その素因としては胆道腹水症、胆管結石、胆道性肝膿瘍などが挙げられる。 肝胆管の急性化膿性炎症では、粘膜表面に潰瘍が形成され、一部の深い潰瘍は胆管壁を貫通し、随伴血管壁を巻き込み、血管壁が破裂して血液が胆管内に流入する。 感染すると、肝臓に急性びまん性胆管炎、小胆管炎、胆管周囲炎を起こし、交絡部に多発性の小膿瘍を形成し、肝組織の壊死性液状化により多発性の肝胆管-血管瘻を生じる部位があり、この病変はグラム陰性桿菌性敗血症を合併することが多い。 (iii）多発性肝膿瘍の後期になると、膿瘍間の肝組織が破壊され、隣接する肝胆管や血管を巻き込み、感染性動脈瘤や門脈拡張を形成し、さらに拡張した血管壁が損傷した肝胆管内に突出し、血管壁のびらんや破裂による出血を起こす。
症状
多くの場合、重症の胆道感染症や胆道性腹水症が基盤となって発症し、患者は突然の上腹部疝痛に襲われ、次いで上部消化管から大量に出血する。治療により出血は一時的に止まるが、胆汁の特殊な作用により、数日から2週間後に再び出血が起こる。
検査
1.超音波検査
超音波検査では、肝内・肝外胆管の拡張、胆嚢や肝胆管の結石、肝臓や膵臓の腔内病変などを検出することができます。
2.CTと肝核スキャン
空間占拠性病変を示すことができる。
3.消化管バリウム食X線検査
食道下部の静脈瘤や潰瘍の破裂による出血を除外できる。
4.選択的肝動脈造影検査
選択的肝動脈造影は、肝内腔占拠性病変、肝動脈の動脈瘤性病変、肝動脈胆管瘻、肝動脈門脈瘻、肝動脈の異常病変を検出することができる。 選択的肝動脈造影が陽性であれば、胆道出血の治療の根拠となる。
5.ファイバーオプティック内視鏡検査
胆道出血の診断は、内視鏡的に十二指腸開口部からの出血を認めることで確定される。 食道、胃、十二指腸からの出血も確認し、除外する。
診断
胆石症、胆道性腹膜炎、肝胆道系腫瘍または膵腫瘍の既往と再発性の上部消化管出血の合併から、診断は通常難しくない。 超音波検査、選択的肝動脈造影、ファイバースコープを用いた内視鏡検査により、診断はさらに明確になる。
治療
感染性胆道出血の患者には、胆道感染症の治療と出血抑制のため、比較的短期間の準備の後、直ちに外科的治療が必要である。 現在一般的に用いられている出血抑制法は以下の通りである。
1.出血している肝葉の肝動脈または肝動脈の位置がはっきりしない場合には、肝動脈を結紮する。
2.肝葉切除術または肝部分切除術。 経皮的選択的肝動脈造影により出血部位を把握し、動脈カニュレーションにより肝動脈分枝を塞栓することが可能であるが、この方法は複雑な設備と熟練した手技を必要とし、胆道病変には対応できないため、その使用は限定的である。 肝外胆道出血に対しては、手術によって出血源を特定することができる。胆嚢からの出血であれば、胆嚢摘出術を行うべきである。肝動脈からの出血であれば、肝動脈分枝を切除または結紮する必要があり、胆管粘膜潰瘍の単純縫合では止血の目的を達成できず、術後に潰瘍が再出血する可能性がある。 手術には胆道病変の治療と感染制御のための十分な胆道ドレナージの確立が必要である。