脳血管障害に続発する嚥下障害は.栄養状態の維持.疾病からの回復.QOLに大きな影響を与えるため.注目されています。急性脳血管障害における嚥下障害の85％以上は.治療により回復または軽減することができますが.治療の時期を逸し.回復の絶好の機会を失うと.生涯にわたって鼻腔栄養を続けることになります。 したがって.急性脳血管障害で嚥下障害がある患者さんは.できるだけ早く経鼻栄養から離脱し.嚥下訓練を行う必要があります。 口腔相の障害には.口の周りの随意運動と受動運動.舌の筋肉の運動.アイスプレスなどがあります。
皮膚.喉のアイスマッサージなど.または湿熱刺激による発声訓練。咽頭相麻痺は横向き飲み.頭を下げながら飲み込む.空気や唾液を飲み込む訓練.小口呼吸.咳.鼻歌などです。間接的な嚥下障害訓練でも直接的な嚥下障害訓練でも.患者の体位は特に重要である。 これは.首が前屈みになると嚥下反射が起こりやすく.体幹を後傾させると嚥下ミスを防ぐとともに.嚥下機能の回復を促すことができるからです。
トレーニング方法
トレーニングには.「基本トレーニング」と「摂食トレーニング」の2種類があります。 基礎訓練は摂食・嚥下活動に関わる器官の機能訓練.摂食訓練は実際に食事をする訓練です。
1.基本トレーニング
脳損傷の急性期における摂食前の準備訓練や.中等度から重度の摂食嚥下障害の患者さんに対する摂食訓練前として活用されています。
1.1 冷たい咽頭刺激と空嚥下
咽頭冷感刺激は.少量の水を含ませた凍らせた綿棒で軟口蓋.舌の付け根.咽頭後壁を優しく刺激し.空飲みしてもらう方法です。 寒冷刺激は嚥下反射の強化に有効であり.繰り返し訓練することで強い嚥下を誘発しやすくなります。
l.2 呼吸を止める-発声練習
椅子に座り.両手で椅子を支え.息を止めながら押す運動をします。 胸郭を固定し.声帯を強く閉じた後.急に解放して声帯を大きく開き.息を吐き出すというものです。 この運動は.声帯のラッチ機能を鍛え.軟口蓋の筋肉を強化するだけでなく.煙に含まれる食物残渣を除去する効果もあるのです。
1.3 唇.舌.ベロの筋トレを漸進的に行う。
1.3.1 発音練習問題
患者さんは.まず “you, me, him “という単語を.1つの単語につき2回ずつ発音すると覚えやすいと思います。 これにより.口の開閉を促し.口唇筋の動きと声帯のラッチ機能を促進させるのです。 これは通常.基本ケア後の午前中と基本ケア後の午後に行われ.徐々に発声や発音を正確にし.発声筋の動きや強さと協調させることを要求します。
1.3.2 舌の筋肉と咀嚼筋の動き
嚥下反射がない場合は.まず舌と咀嚼筋のマッサージを行います。 次に.患者に口を開けてもらい.舌をできるだけ外側に伸ばし.まず下唇と左右の口角を舐め.次に上唇と硬口蓋を舐めるように回し.舌を引っ込めて口を閉じ.上下の歯を打ち合わせ10回噛む。患者が自分で舌を動かせない場合は.看護師がガーゼで舌を優しく押さえ.上下左右に動き.舌を元の場所に戻し.下顎を軽く支えて口を閉じ.歯を削り10回噛みしめる。それぞれ朝.昼.夕食前で行う。 をそれぞれ5分間行った。
1.3.3 頬筋と内喉頭筋の動き
口を軽く開けてから閉じてもらい.頬にガスが溜まって膨らむようにし.呼気とともに静かに吐き出すか.患者の手を洗ってから指しゃぶりの動作をして頬や鋤鼻筋を収縮させます。
1.3.4 飲み込み動作
咽頭の寒冷刺激は.少量の水に浸した冷凍綿棒で軟口蓋.舌の付け根.咽頭後壁を軽く刺激し.患者に空嚥下運動をしてもらうことで行います。 基本的なトレーニングが効果的に行われてはじめて.経口摂取法を行うことができるのです。
1.3.4 間接嚥下訓練。
意識があり.じっとしていられるようになったら.次のトレーニングを開始します。嚥下反射を改善するために.凍らせた濡れ綿棒で軟口蓋と後咽頭壁を繰り返し刺激する。声帯の閉鎖は.患者さんに「あ」と声を出してもらうことで行います。 この運動は.患者さんの意思で声帯を閉じる訓練になり.誤嚥防止に効果的です。喉頭蓋嚥下 完全に息を吸い込み.それを我慢して.ゆっくりと唾液を飲み込み.息を吐き出し.最後に咳をする一連の練習方法です。 これは.呼吸を止めると声帯弁が閉じる原理を利用して訓練し.最後の咳で喉仏の周りに残っている食物を取り除くものである。 飲み込みの過程で誤嚥が起こる患者さんに適しています。
1.2 フィーディングトレーニング
基本トレーニングの後.給餌トレーニングが始まる。 まず.患者さんが食事をするのに適した位置の選択.食事の形態.一口で食べる量に注意が必要です。 摂食トレーニングの前後には.口の中を念入りに洗浄する必要があります。
1.2.l ポジショニング
患者さんに適した位置は必ずしも同じではないので.実際には個人によって調整する必要があります。 寝たきりの患者さんの場合.体幹は仰臥位で.頭を前に曲げ.片麻痺側の肩に枕を当て.看護師は患者さんの健側につくと.食べ物が口から漏れにくく.舌に運ばれやすくなり.逆流や誤嚥が少なくなるそうです。 まだベッドから起き上がれる人は.頭を少し前屈みにして座ると.体も健側に30°傾き.咽頭の健側から食道に食物が入り.頭を麻痺側に80°回せば.この時咽頭の健側が拡大し.食物が入りやすくなって流産を防ぐことができます。 首の前屈は.排尿を防ぐための方法でもあります。 これは.仰臥位で寝ていると首が後方に屈曲しやすく.嚥下活動に関係する前頚椎の筋肉が緊張して喉頭を上に持ち上げにくくなり.咀嚼が起こりやすくなるためです。
1.2.2 食品の形態学
食品の形態は.嚥下障害の程度や段階に応じて.「難より易」の原則で選択する。 嚥下しやすい食品とは.密度が均一で.粘度が適当で.ゆるみにくく.咽頭や食道を通過するときに変形しやすく.粘膜に残りにくいという特徴を持つ。 さらに.食品の色.香り.味.温度なども考慮する必要があります。 眠気や嚥下能力が中等度以下の方には.飲み込みやすい流動食を与え.主食に新鮮な牛乳.野菜ジュース.果汁などを混ぜて管理栄養士に任せましょう。
1.2.3 一口で食べられる量。
与えすぎると口から漏れたり.咽頭に残留して誤嚥の原因になり.与えすぎると刺激が弱くなり嚥下反射を起こしにくくなります。 一般的には少量（3～4m1）から始め.適宜増量していきます。 また.カトラリー選びにも気を配り.まずは細くて小さなスプーンを用意しましょう。 また.飲み込む際には以下の点に注意が必要です。
空嚥下と交差嚥下 咽頭部にすでに食べ物が残っている場合.そのまま食べ続けると残渣の蓄積が進み.誤嚥を起こしやすくなります。 そのため.食事のたびに飲み込んだ後.何度か空飲みをし.食べ物のかけらをすべて飲み込んでから食事をする必要があります。 また.毎食後にごく少量（1～2ml）の水を飲んで飲み込むと.嚥下反射を促すだけでなく.咽頭の残留食物を取り除く「交差嚥下」と呼ばれる作用もあり.良い効果が得られます。
咽頭の両脇にある「染井吉野」は.食べ物が最も残りやすい場所です。
喉頭蓋も食べ物が残りやすい部分です。 首を後方に曲げると喉頭蓋の谷が狭くなり.残食を絞り出すことができます。次に首をできるだけ前方に曲げ.首をうなだれるようにしながら.空飲みする動作をすると.残食を除去することができます。
1.3 習慣化を進める
1.4 直接給餌のトレーニング
患者の意識がはっきりしていて.安定していて.咽頭反射があり.自由に咳ができるときに食事の練習をする。 体位：食べるときの体位は.半*体位の方が誤飲しにくく.重症化しにくいので.食事の練習を始めるときは.半*体位で頭を少し前に傾けて食べるとよいでしょう。 片麻痺の患者さんには.健常側を下にした側臥位を採用し.首を少し前に曲げると嚥下反射が誘発されやすく.誤嚥を抑えることができます。 また.患者さんの首を患部側に回転させることで.咽頭部に残る食べ物の量を減らすことができます。 摂食訓練に使用する食品は.患者の嗜好や栄養成分を考慮し.茶碗蒸しやそぼろなど.口の中で動かしやすく.飲み込みにくい均質なゼリー状やペースト状のものを使用すること。 これは.流動食が口の中では動きやすいものの.咽頭への刺激が弱く.誤飲しやすいためです。 固形物は咽頭反射を刺激しやすく誤飲しにくいが.十分に咀嚼する必要があり.咽頭への移動が容易ではない。 そのため.初期訓練には茶碗蒸しや打ち粉などの食品を使用し.徐々に通常の食事や水分の摂取に移行することが可能です。トレーニングの際は.一口は小さなスプーン一杯が適当で.食べるスピードは速すぎないようにし.一口食べた後は.何度か繰り返し飲み込ませるようにします。 それぞれのニーズに応じて.朝食はしっかり.昼食は満腹.夕食は少なめにという原則のもと.適切な1日の配分を行います。 無気力や眠気のある患者さんには.食事中に励まし.多少の刺激を与えながら.覚醒状態で食べ続けられるようにする必要があります。 精神症状のある患者さんには.日頃から食事の量を把握することが大切です。 患者さんは口を覆って食べないことが多いので.根気よく啓蒙・鼓舞し.意図した量を摂取するように心がけ.すべての摂取を補助することが必要です。 食事の際に口を開かない患者もいるので.スプーン一杯の水を歯から流し込んで口を開くように刺激し.一度始めたら中断せずに次々と口を開かせることだ。 舌の筋肉が麻痺していて.食べ物を咽頭方向に押し出すことができないが.嚥下反射は残っている患者さんには.フードボールを患者さんの舌の根元に届け.その後スプーンで舌を軽く圧迫すると.嚥下反射により食べ物を飲み込むことができます。 顔面神経麻痺の患者さんの場合.食べ物が患側の口角から落ちたり.患側の頬に引っかかったりしやすいので.スプーンを健側に持たせて.食球を健側に置き.看護師や患者さん自身が手で下顎を持ち.口唇を合わせて横に引き.舌を少し引っ込めて口蓋に付着してから飲み込む動作をさせるようにするとよいでしょう。 誤飲を防ぐために.食事中は十分に息を吸い込み.飲み込む前と飲み込む時は声帯を閉じて喉頭を閉じるように息を止め.飲み込んだ後は少し咳をして肺からガスを排出し.喉の奥に残った食べかすを吐き出すように指導しています。 咽頭運動障害のある患者さんで.口から十分な水分やカロリーを摂取できない場合は.経鼻栄養を使用することができます。
また.食べかすが口の中に残らないよう.定期的な口腔ケアも必要です。 食道逆流による誤嚥を防ぐため.食後30分以上は座ったままにしておくこと。
2.摂食・嚥下障害に対する総合的なトレーニング
脳損傷者の摂食嚥下障害は.口腔機能のみの訓練では不十分であり.筋力トレーニング.排痰指導.上肢の機能訓練.補助具の選択と使用.食事の準備.食前後の口腔衛生保持.介助者の補助と監視など.摂食に関するあらゆる内容を考慮した総合的な訓練を推奨する必要があります。 そのため.医師の指導のもと.言語聴覚士.理学療法士.作業療法士.看護師.栄養士が密接に連携してこそ.満足のいく結果を得ることができるのです。