近年.高齢化に伴い虚血性脳血管障害の発生率が増加し.虚血性脳血管障害の一種である急性大量脳梗塞が臨床の場で多く見られるようになってきました。 大きな脳梗塞は.発症が早く.病変が広範囲に及ぶため.急速に生命を脅かす頭蓋内圧亢進を引き起こします。 内服治療が有効でない場合が多い。 そこで.1996年から2005年までの間に.86例の巨大脳梗塞に対して大骨頭蓋切開を伴う標準的な内外減圧術を行い.同期間に21例の巨大脳梗塞を内科で治療しました。
1.臨床データ
1.1 一般データ 外科的治療群：男性52例.女性34例.年齢51-78歳.平均64歳。 そのうち.高齢者（70歳以上）は15例であった。 内科治療群：男性11例.女性10例.年齢49-80歳。 平均年齢は65歳でした。
1.2 臨床症状 意識清明.頭痛.嘔吐.一肢の脱力から始まり.意識に転じ片麻痺が悪化した85例.うち失語を伴う34例.てんかんから始まり意識に転じた22例.手術群：完全片麻痺67例.不完全片麻痺14例.不同視18例.拡張瞳孔5例.内服群：完全片麻痺12例.不完全片麻痺5例。 内科的治療群では，完全片麻痺12例，不完全片麻痺5例，瞳孔不同2例，瞳孔散大4例，急性発症（数分から数時間で症状のピーク）28例，進行性発症（通常3-4日でピーク）79例で，最初のCTで明らかな異常がなく，症状悪化後にCTを再取得して大きな脳梗塞を認めた例が17例であった． 介入的血栓溶解療法を行う最適なタイミングは.このグループの全例で入院時に失われていた。
1.3 画像所見 全例カーテン内で発生し，CTまたはMR検査で確認された．77例は2～3葉に及ぶ脳梗塞，9例は1つの大脳半球に及ぶ脳梗塞であった． CT検査では.主に梗塞動脈の供給領域にラメラ状の低輝度陰影を認め.同側の脳室の圧迫.縮小.閉塞.側脳室と溝の消失.正中線の構造の変位が様々な程度で認められた MRI検査では.主にロングT1.ロングT2の異常信号域を示し.24例では梗塞巣内に点状出血を認めた。
1.4 治療法 外科治療群.内科治療群ともに.脱水強化.利尿.脳循環改善.栄養補給.早期気管切開.肺感染症.水電解質異常.ストレス性潰瘍の予防と治療など標準的治療が行われた。 外科治療群では.全例に気管内吸入による全身麻酔を行い.クエスチョンマーク状の骨窓を有する標準的な外傷性大骨片.すなわち.手術切開は頬骨弓上縁の耳介画面前1cmから開始し.耳介の高さまで上方に湾曲して後方4～6cm.同側正中線から前方に1～2cm回して前頭部の髪際に約12cm x 15cmの骨片を形成.側頭部骨と翼状突起外1/3の骨を噛み切り.その骨窓は.以下のとおりである。 脳組織が膨隆している場合は.十分な内減圧を行い.変性壊死した脳組織を切除する。 術前に側頭葉溝ヘルニアがあるものは.側頭葉を切除して小脳幕の裂け目を切開し.側頭筋を脳組織表面に直接付着させ.減圧して側頭筋縁を硬膜に縫合している。 それでも脳ヘルニアがひどい場合は.硬膜を未縫合のままにして.帽体と頭皮を直接縫合することもあります。
2.実績
手術群では.20例（23.3%）が自活能力を回復.27例（31.4%）が介護を要する軽度障害.21例（24.4%）が重度の障害.18例（20.9%）が死亡し.そのうち3例が腎不全で死亡.7例が重度の呼吸器感染症.4例が術前不同視.5例が術前瞳孔散大であった。 高齢者（70歳以上）の死亡例は8件で.高齢者グループの53.3％を占めた。 医療群：身の回りのことができるようになった0例.介護を要する軽度障害1例（4.76％）.重度障害8例（38.1％）.死亡12例（57.14％）となった。 その結果.4回手術群の有効性は内科治療群より有意に高く.前者の死亡率は後者の死亡率より有意に低かったことがわかる。
3.ディスカッション
脳梗塞とは.片側の内頚動脈または中大脳動脈が塞栓または梗塞を起こし.前大脳動脈が閉塞するかしないかで.片側の大脳半球に急性かつ広範囲の虚血性疾患が発生するものです。 中大脳動脈は内頚動脈から直接続いており.心臓や内頚動脈からの塞栓は血流に沿って直接中大脳動脈に入り.この動脈の血液供給部に塞栓を起こすため.中大脳動脈の血液供給部の梗塞が最も多く.本グループでは84.8%を占めている。 一般的な主原因は.脳動脈硬化症.糖尿病.風心疾患.妊娠に伴う羊水塞栓症などである。 内頚動脈や中大脳動脈が閉塞すると.急速に脳組織の広い範囲に血液や酸素の供給障害が起こり.水腫.腫脹.壊死.脳機能障害を起こし.二次出血と相まって頭蓋内圧がさらに上昇し.重症の場合は脳ヘルニアに至り.生命を脅かすことになります。
その結果.急性大量脳梗塞は死亡率・障害率が最大で80%に達する危険な疾患なのです。 この問題を解決するため.過去10年間に86例の大規模脳梗塞に対して.標準的な大骨頭蓋切開術で十分な内外減圧を行い.その結果.頭蓋内圧の進行性上昇を効果的に抑制し.脳ヘルニアを解消して救命率を向上させることができることを明らかにしました。
巨大脳梗塞の病態形成には「頭蓋内圧亢進」が重要であるため.大骨頭蓋切開による十分な内外減圧により頭蓋内圧を緩和し.血液還流を促進し.虚血部および周辺脳組織の血管を拡張すると同時に側頭筋を脳表面に付着させ副血行を確立し.虚血部位への血液供給を改善し虚血範囲を予防することが可能です。 これにより.側副血行路の確立が促進され.梗塞部位への血液供給が改善され.虚血領域の拡大を防ぎ.脳機能の回復を促し.罹患率と死亡率を大きく低下させることができました。
このグループの全例でインターベンション血栓溶解療法の最適な時期を逸していた。 神経内科での保存的治療の後.病状の悪化により脳神経外科に紹介されたが.その頃には脳梗塞の領域が拡大したり.梗塞後の脳出血を伴い.頭蓋内圧が急激に上昇し.集中的に脱水・利尿などの保存療法を行っても頭蓋内圧の問題の解決が難しく.電解質異常や腎障害を起こしやすくなっていた。 この内科的治療群の21名は.家族が手術を拒否したため従来の内科的治療を続け.その結果.死亡率および障害率は95.24％となり.保存的治療は極めて有効であることが示された。 したがって.バイタルサインが安定している場合は.脳ヘルニアの発症（片側の瞳孔の散大.光反射の消失など）前にできるだけ早く手術を行う必要があります。 これと.脱水.血栓溶解.血管拡張.神経栄養補給などの積極的な治療が.真に頭蓋内圧亢進を緩和し.命を救う唯一の方法である。
猫の急性脳梗塞に対する頭蓋減圧の実験では.早期に頭蓋減圧を行うほど.特に梗塞後6～12時間以内の動物の梗塞範囲.血液脳関門の破壊の程度.脳の腫れの程度が小さくなると報告されています。 臨床を通じて.次のような場合には.頭蓋のデブリードマンと減圧術を積極的に行うべきであるとわかってきました。
1.頭蓋内圧が著しく上昇し.脱水・利尿による治療を行っても効果的にコントロールできない場合。
2.意識状態の進行性悪化.四肢の運動障害。
3.ヘルニア予備軍.またはすでにヘルニアが進行していない方。
4.CTで非代償性の症状を示す場合.または再 CT で拡大した脳梗塞や出血があり.正中構造の変位が 5mm 以上.基底膜プールの圧迫がある場合。 手術を行う際には.骨フラップを十分に大きくし.頭蓋骨をできるだけ底面で閉塞させることで.脳ヘルニアを効果的に再配置し.頭蓋内圧亢進を速やかに解除するように注意する必要があります。 年齢が手術の絶対的な禁忌というわけではありません。
中国では.70歳以上の患者さんに対する手術は.罹患率や死亡率を根本的に減らすことはできず.むしろ死を早める可能性があるとする文献もあり.手術の禁忌と位置づけられています。 しかし.手術の年齢制限を緩和し.健康状態が良好で.重大な臓器障害がなければ.70歳以上でも手術を積極的に検討すべきと考えます。
我々の症例群では.高齢者（70歳以上）の症例が15例あり.そのうち8例が死亡.罹患率と死亡率は53.3％となり.高齢者は命を守るために戦う機会が半分近くあることを示しています。 以上より，急性巨大脳梗塞患者においては，頭蓋内圧亢進を真に緩和し救命率を高めるために，有効な薬物治療とともに，できるだけ早期に減圧術を実施することが望ましい．