糖尿病は.糖代謝障害に基づく全身性の疾患である。 私たちの人口における有病率は約1％です。 糖尿病は多くの眼の合併症を引き起こしますが.糖尿病性網膜症は最も深刻な合併症の一つです。
1.個別診療の基本-個性と共通性の関係
現実に存在するものは.すべて共通性と個性の有機的統一体である。 一方.共通性は個性から切り離すことはできず.共通性は個性の中に存在し.一般は個を通じてのみ存在でき.どんな個も一般である。 一方.個性も共通性との関係で存在するはずで.共通性なしに個性というものは存在しない。
糖尿病網膜症は.その発症メカニズムとして.遺伝的要因.環境要因.心理的要因.生理的要因が関係していると言われています。 さらに.血小板の接着・凝集異常.血液粘度の上昇.成長ホルモン.虚血・低酸素による新生血管成長因子や免疫原性因子の増加もDRPの発症に関与していることが分かっている。
その病理学的基盤において.微小血管系の損傷が共通項である。 患者さんによって.病変の進行は.代謝障害の程度.発症年齢.罹病期間.遺伝的要因.糖尿病のコントロールに関連しています。
症状としては.糖尿病性網膜症の患者さんには.多飲.多食.多尿.疲労.無気力といった糖尿病性の症状が共通してみられます。 網膜症の初期には.通常.眼球の症状はありません。 病変が進行すると.さまざまな程度の視覚障害を引き起こす可能性があります。 異なる個性.すなわち特異性が現れているのです。 視力低下.視野の歪み.黒い影の浮遊.閃光感.視野欠損などの症状がある。
兆候としては.網膜微小循環の異常が共通の基盤となっています。 兆候の発現は個別具体的である。 また.病期の違いによる共通の特徴もあります。 これらの特徴をもとに.DRPはタイプ分けされ.ステージ分けされる。 しかし.患者さんによって.その兆候や症状はさまざまです。
つまり.患者さん一人ひとりの症状に合わせて.個別に治療を行う必要があるのです。 共通性と個別性を兼ね備え.患者さんの特異性を考慮し.適切な個別治療手段を選択することで.初めて最良の治療結果が得られるのです。
2.個別対応型治療法の研究-認識論的観点の堅持。
弁証法的唯物論的認識論は.主体が客体を反映する認識の過程は.矛盾に満ちた過程であり.矛盾が絶えず発生し解決される過程であり.実践に基づく.知覚的認識から合理的認識へ.合理的認識から実践への過程.実践.認識.再実践.再認識の繰り返しと継続的発展であると考える。
糖尿病網膜症の研究は.常に効果的な治療方法を模索しています。
薬物療法を行う。
1960年代初頭.サリチル酸塩を投与された関節リウマチや糖尿病の患者において.DRPの発生率が極めて低いことが判明した。 アスピリンは.血小板凝集抑制作用を有し.微小循環血栓の形成の予防に臨床的に有用である。 これらの臨床的.理論的知見に基づき.アスピリンは糖尿病患者のDRP予防.および初期のDPRの患者に使用される。
しかし.その効果はまだ定かではありません。 また.低脂肪食や血中脂質の高い患者さんへのコレステロール低下剤の投与が.滲出液を減らし.視力を改善することが報告されています。 また.網膜の虚血や低酸素症の改善には.血液循環を活性化し.血液のうっ滞を促進する薬剤が有効である。
光凝固。
光凝固により低酸素状態の網膜を部分的に破壊すると.網膜の酸素消費量が減少し.残った網膜組織の低酸素状態が緩和されます。 新生血管成長因子はもう作られない。 これにより.既存の新生血管は退縮し.網膜の視機能を部分的に維持するために.これ以上新生血管が作られることはありません。 非増殖型DRPでは.光凝固により酸素要求量の最も多い網膜外層を瘢痕化し.酸素供給量の多い内層を残し.低酸素による血管増殖因子の産生をなくします。 これらのメカニズムが.DRPの治療において光凝固療法が最良の結果をもたらし.広く使用されている理由です。
冷凍凝固。
冷凍凝固のメカニズムは.光凝固と同じである。 光凝固で到達できない網膜周辺部.光凝固で到達できない深さ.光凝固で治療できない屈折性間質性混濁の患者様に対して.病変の進行を止めるために使用することができます。 しかし.網膜硝子体牽引が強い患者さんでは.広範囲に及ぶ結露が硝子体収縮を引き起こし.硝子体出血や網膜剥離を引き起こすことがあるため.慎重に使用する必要があります。
外科的治療。
主に増殖糖尿病網膜症（PDR）に起因する合併症の治療に使用されます。 長期間吸収されない重度の硝子体液の貯留に対しては.硝子体手術が可能です。 網膜剥離の場合は.適切な修復手術が可能です。 下垂体部分切除術は.一部の患者さんにおいて網膜症の血管を減らすのに有効です。 しかし.使用には注意が必要で.全身状態や視力の予後が良好で.光凝固治療が適切でない少数の患者さんに検討されることがあります。
3.個別治療の具体的方策-システム論の適用。
全体性の原理。
人間は有機的な全体であり.部分に対する治療には全体.すなわち患者の全身が十分に考慮されなければならないのである。 システム理論からは.部分と全体が相互に制約を受け.相互作用していることが明らかである。 実用化にあたっては.全体と全体の相互作用だけでなく.局所的な処理の重要性を認識する必要があります。
また.個別治療には.もう一つの側面として.ホールネス（全体性）の原則が反映されています。 適切な治療を行うためには.患者さん一人ひとりの全身状態が重要な指標となることが多いのです。 患者の治療の個別化は.全体と局所との弁証法的な関係に基づいて行われるべきである。
血糖値のコントロールが治療の鍵です。 米国DCCT試験の結果.血糖値の集中的なコントロールが糖尿病性網膜症の発症を予防し.進行を遅らせることができることがわかりました[4]。 糖尿病の種類.年齢.罹病期間.眼科治療の必要性に応じて.薬物療法やインスリン療法が行われることがあります。 外科的治療が必要な患者さんには.周術期の血糖コントロールのためにインスリンを使用することがあります。
血圧のコントロール 糖尿病の患者さんは.高血圧がある場合.ない場合よりも重症のDRPになりやすいので.血圧をモニターし.他の危険因子をコントロールしながら高血圧を治療することが重要です。
腎臓疾患。 糖尿病に腎性高血圧を合併した患者さんでは.眼底症状として高血圧性網膜症や腎性網膜症がみられます。 腎性網膜症にDRPを合併した患者さんでは.新生血管緑内障の発生率が高く.一度発症すると治療が困難とされています。 DRPの治療は.増殖前または増殖初期の段階でレーザー光凝固を行うのが最も効果的であり.高血圧や腎網膜症が発症する前の腎不全の初期段階で行う必要があります。 血液透析治療により.びまん性網膜水腫と黄斑水腫を軽減することができます。 しかし.透析中に一時的に眼圧が上昇することがあるので.監視する必要があります[5]。
妊娠中。 妊娠中は血糖値が上昇するため.糖尿病のある妊婦さんではDRPが悪化する可能性があります。 このような患者さんには.モニタリングを強化する必要があります。 DRPの既往症や増殖性のある患者さんでは.早期にレーザー治療を行うことができます。
ダイナミックな原理
唯物弁証法は.世の中に静的なものはないと考えている。 また.システム理論では.どんなシステムも運動と変化の中にあることを強調しています。 システムである人間もまた.変化の中にあるのです。 患者さんにとって.年齢や環境.心理の変化により.その状態は常に変化しています。 時期によって異なる処置が必要です。
非増殖型DRP。
黄斑浮腫と円周上の滲出病変がある場合は.局所レーザー光凝固術が可能である。
前増殖型DRP。
網膜光凝固術（PRP）は.毛細血管の大きな非灌流と広範囲の網膜浮腫のために行う必要があります[5]。
増殖型DRP。
新生血管が認められたら.すべての患者に網膜光凝固術を行う。PRP後は.透視血管造影.視野.眼電気生理学的検査で定期的にフォローアップを行うべきである。 ルーチンのPRP後.透視で新生血管と毛細血管非灌流が確認された場合.必要に応じて強化PRPや直接光凝固を検討することができます。 視神経乳頭の新生血管（NVD）を有する患者については.定期的に経過観察を行う。 術後レビュー時にNVDの50％が萎縮していない場合.または3ヶ月後にNVDの25％がまだ見える場合は.当初のレーザースポット間隔に光凝固を追加するか.周辺部を拡張する必要がある。
6ヶ月までに萎縮していないNVDに対してはフィーダー血管の直接光凝固.PRP後2-3ヶ月でまだ黄斑浮腫がある場合は後極の局所光凝固や格子状の光凝固が適応となる。 難治性で虹彩新生血管のある患者さんには.各象限の強膜外表面に網膜周辺部を凝縮させ.NVDや網膜新生血管（NVE）の退縮を誘導することが可能です。
重篤な合併症のある患者さんには.適切な治療が必要です。 例えば.糖尿病網膜症による増殖性硝子体網膜症の患者さんで.硝子体量の薬を長期間吸収しない場合.硝子体手術は術後合併症が少なく.手術成績も良好で安全かつ有効な治療法です[6]。 網膜剥離を合併している場合は.ガスや液体を組み合わせて注入します。
正常な網膜の解剖学的構造を回復し.レーザー光凝固や縮瞳のための眼球の完全性を維持することができます。 増殖糖尿病網膜症を合併した白内障患者において.硝子体手術中に白内障摘出と後房眼内レンズの移植を同時に行うと.ほとんどの患者において重大な合併症を起こさずに視力が改善されます。
最適化を図る。
個別治療では.体系的なアプローチによって達成すべきDDの最適化という目標が十分に反映されています。 さまざまな患者さんに対して.総合的な利益と損失を天秤にかけ.害の回避を求め.最適な選択をした上で.個別の治療計画が最適解となるのです。
*概要
糖尿病網膜症の患者さんへの個別対応には.哲学の客観的.弁証法的.歴史的思考が十分に反映されています。 医療分野での実用化も可能であり.必要かつ有益なものです。 具体的な症例に対しては.異なる治療法や治療経路を慎重に選択し.あるいは組み合わせて適用し.病態をダイナミックに観察しながら.個々の症例を具体的に分析して適時に調整する必要があります。 総合的かつ弁証法的な視点.個々の患者をダイナミックに捉える視点.幅広い医学的知識を柔軟に応用し.個々の患者に合った治療計画を立てることで.糖尿病網膜症患者は理想的な治療と予後を必ず手に入れることができるのです。