乳癌に関連する症状を呈する患者さんや.自己検診や臨床乳房検査で乳房腫瘤を発見した場合.病歴.身体検査.画像検査.組織検査から良性腫瘍と悪性腫瘍の鑑別・診断識別をする必要があります。
病歴は手がかりになります。 乳房腫瘤の発見時期.増殖速度.月経周期中の腫瘍の変化.腫瘤表面の皮膚の炎症症状の有無.所属リンパ節の腫大.乳頭のかゆみや湿疹様変化.乳頭分泌物の色や形などは.すべて悪性腫瘍の診断を示唆する可能性があります。 胸部への放射線治療歴.乳がんの家族歴.個人の遺伝的素因（brca遺伝子）の有無.Gail乳がんリスク評価モデルで特定されるリスク因子（年齢.初潮年齢.初産・未出産年齢.良性乳腺腫瘍の生検歴数.過去の乳がん経験）など.患者の過去歴.家族歴.月経不順などを尋ねる際に乳がんリスク因子の存在に留意すること。 生検で確認された異型過形成および/または小葉癌 in situ.民族性）等。
乳がん検診が全国的に徐々に導入され.女性の乳房自己検診の意識が高まる中.良性腫瘍と悪性腫瘍の鑑別診断が主に画像検査や組織検査の結果に基づく場合.腫瘍が小径の場合に診断されることがあります。
乳房の腫瘤
NCCNが推奨する年齢層は.30歳未満.30歳以上です。
1）30歳以上のグループ
30歳以上の乳房腫瘤のある患者さんは.乳がんのリスクが有意に高くなります。 臨床観察だけでは不十分で.まず両側マンモグラフィーを行うことが推奨されます。 病巣はBI-RADSの分類に従って別々に治療されます。
BI-RADSカテゴリー1.2.3の病変については.乳房超音波検査を行う。 カテゴリー4と5の病変については.臨床検査と画像診断の相関を慎重に分析する。 腫瘤の臨床検査とマンモグラフィーの病変に相関がない場合は.BI-RADSのカテゴリー1.2.3の病変にしたがって検査を進める。 臨床検査がマンモグラフィーの所見と一致する場合.粗針吸引法または細針による腫瘤の局所切除で組織診断を行う。
BI-RADSカテゴリー1.2.3の病変では.超音波検査で悪性が疑われる場合.あるいは良性・悪性の判断がつかない場合.組織診断を得るために粗針吸引や細針局在診断を行うことが推奨されます。 組織学的検査が良性で.超音波所見が適合する場合は.6～12ヶ月ごとの臨床検査と1～2年の経過観察が推奨され（経過観察プロトコル1）.場合によっては超音波検査と併用することもあります。 経過観察中に腫瘤が大きくなった場合は.外科的切除をお勧めします。腫瘤に大きな変化がない場合は.乳がんの定期的な検診をお勧めします。 組織学的検査で良性か悪性か判断できない場合.異型過形成.良性病変だが顕微鏡的に不均一な場合.LCISの場合は.外科的切除後に綿密なフォローアップが必要である。 異型過形成やLCISの患者さんには.乳がんのリスクを低減するために薬物療法が推奨されます。 組織検査で悪性と判断された場合は.乳がん治療の規範に従う。
超音波検査で単一の良性病変が検出された場合.外科的切除.粗針吸引.臨床観察が行われます。 直径2cmまでの良性病変の患者さんのみ.フォローアッププロトコル1に従って経過観察を行うことが推奨され.腫瘍の安定性を評価するために超音波検査やマンモグラフィーと併用することができます。 外科的切除により良性病変と判定された方は.従来の乳がん検診プロトコルに沿ってフォローアップを行います。 異型過形成やLCISの患者さんには.乳がんのリスクを低減するために薬物療法が推奨されます。 組織検査で悪性と判断された場合は.乳がん治療の規範に従う。 粗針吸引による組織検査が良性であれば.フォローアッププロトコール1に従い.超音波検査やマンモグラフィーと併用して腫瘍の安定性を評価する。 経過観察中に腫瘤は徐々に大きくなり.再び組織学的に検査されます。 病変の特徴づけが困難な場合.異型過形成を認める場合.良性病変に細胞の異形成を伴う場合は.腫瘤の切除が推奨されます。
超音波検査で無症状である単純な嚢胞は.2-4ヶ月間観察され.臨床管理を必要とする症状が発生する場合があります。 超音波検査で複雑な嚢胞が示唆された場合は.穿刺後に短期間の臨床経過観察（フォローアッププロトコル1）＋マンモグラフィ（±乳房撮影）を行うことが推奨されます。 経過観察中に腫れが大きくなった場合は.組織検査が必要です。 穿刺して出血した液で腫れが消失した場合は.2～4ヶ月の臨床経過観察が必要で.乳房の検査で腫れが触知できない場合は.通常の乳がん検診のプロトコールに従います。 出血性の液体がある場合.穿刺しても嚢胞が消えない場合.超音波検査で嚢胞性の固形物（複雑性嚢胞）が示唆される場合は.画像誘導組織生検や外科的切除が推奨されます。 組織学的に細胞の異方性が認められない良性病変の場合は.フォローアッププラン1に従い.場合によっては超音波検査を併用してフォローアップを行う。 経過観察中に腫瘤が徐々に大きくなる場合は.再度組織検査を行う必要があります。腫瘤が安定している場合は.通常のプロトコールに従って乳がん検診を行います。 組織学的に良性病変を示唆していても.細胞の異方性.特徴づけが難しい.異型過形成.LCISなどがあれば.切除生検が推奨されます。 切除生検後の組織学的検査で良性を示唆した場合は.従来のプロトコールに従って乳がん検診を行い.異型過形成やLCISを示唆した場合は.従来の検診に加え.乳がんのリスクを低減するための薬物を服用し.悪性の腫瘍は乳がん治療のプロトコールに従って治療します。
超音波検査で乳房に異常がない場合は.組織診を行うとともに.臨床的なフォローアップ：3～6ヶ月に1回.1～2年間（フォローアッププラン2）行うことができます。 腫れが徐々に大きくなる場合は組織診を.腫れが安定している場合は通常の乳がん検診で経過観察することをお勧めします。
2）30歳未満グループ
30歳以下の乳房の腫れのある患者さんには.乳房超音波検査が望ましいとされています。 超音波検査後の鑑別診断は.30歳代と30歳代以上のグループに準じた方法で行います。 特に.マンモグラフィーは特定の例外的な場合にのみ考慮すべきである。30歳未満の患者は悪性の可能性が低く.臨床的に良性を示唆する乳房腫瘤を1-2月経周期で経過観察することが最善である。1-2月経周期後に腫瘤が消失した場合は通常の方法で経過観察し.腫瘤が持続する場合は.超音波検査を再度実施する。 超音波検査前の穿刺生検は推奨されません。
乳房の腫れを伴わない乳頭過多
妊娠や内分泌疾患では.乳汁を伴う両側性乳頭分泌を除外する必要があります。 40歳未満の女性で.両乳頭から多発性乳管溢流がある場合は.乳房を圧迫しないこと.溢流の性質に変化があった場合はすぐに相談することをアドバイスし.臨床経過観察で十分です。40歳以上の患者の場合は.マンモグラフィーを実施し.BI-RADS分類に従うことになります。 マネジメントを行う。
持続的な自然発生的な片側乳頭-単管の分泌物は.臨床的に注意が必要です。 おりものの形状（透明.血漿.血性など）にかかわらず.グアイアックテストと細胞診が必要です。 マンモグラフィーは全患者に推奨され.BI-RADS分類に従って管理される。 超音波検査も可能です。 BI-RADS1.2.3の病変に対しては.マンモグラフィを実施し.その所見に基づいて術式を選択します。 BI-RADSカテゴリー4.5の病変に対しては.乳がんの標準的な治療方法を行います。 良性と診断された場合.あるいは良性・悪性の判断がつかない場合は.乳管内マンモグラフィーを行い.その所見から切除法を選択します。 悪性と診断された場合は.乳がんの治療プロトコールに従います。 マンモグラフィーが陰性であれば.診断手術を検討する必要があります。
非対称性肥厚と結節性
乳房の局所的な肥厚.結節性.非対称性.乳房腫瘤はそれぞれ異なるため.マンモグラフィー検査で病変の範囲を特定することが困難な場合があります。 30歳未満で乳がんの危険因子がない場合は.まず超音波検査を行う必要があります。 また.悪性腫瘍を除外する臨床的な必要性がある場合には.マンモグラフィーが実施されることもあります。 乳房密度の実証が困難であること.乳がんのリスクが低いことから.現時点では診断用マンモグラフィーが必要となることはほとんどありません。
30歳以上の患者さんでは.まずマンモグラフィーを行い.乳房超音波検査と併用することもあります。 乳房の肥厚.結節.非対称性は.マンモグラフィーの所見に基づいて評価されます。
マンモグラフィーと超音波検査で異常が見られない場合は.3～6ヶ月後に臨床評価を繰り返します。 病変に変化が少ない場合は.年1回の検診をお勧めします。 病変が進行している場合.あるいは悪性と思われる場合.マンモグラフィでBI-RADSカテゴリー4-5の病変が示唆された場合.組織検査をお勧めします。
皮膚の変化
乳房の皮膚の異常な変化は危険信号であり.臨床評価が必要です。 マンモグラフィーが最初に行われ.超音波検査と併用することもあります。 マンモグラフィーの結果に応じて.次のステップを決定します。 マンモグラフィーで異常所見がなくても.さらに詳しい検査が必要です。
BI-RADSカテゴリー1.2.3の病変については.超音波検査で異常がない.あるいは単純な嚢胞を示唆するだけの場合は.穿刺生検または乳頭生検が必要である。 抗生物質の投与は.臨床症状に基づいて決定されるが.抗生物質投与中に病変のさらなる診断を中止してはならない。 生検で良性病変が示唆された場合は.再度問診とマンモグラフィーを行い.その後組織検査を行い.必要に応じて乳腺専門医の診察や乳房のMRI検査などを行うことになります。 この場合.組織検査は肉眼的な針吸引や外科的な切除生検で行われます。 壁が厚くなった嚢胞や嚢胞性固形病変は切除生検が必要です。 皮膚の組織学的検査で悪性腫瘍が示唆された場合は.乳癌の治療プロトコールに従った治療を行う必要があります。
概要
乳房病変の臨床的判断は.最適な治療法を選択するための重要な要素です。 乳房の身体検査.画像所見.病理所見が互いに矛盾している場合.臨床医は問題の可能性を再確認し.さらなる管理で患者さんに利益をもたらす必要があります。