心筋虚血・損傷は術中体外循環や手術中に起こりうるため.周術期の心筋虚血・損傷のモニタリングは手術の成否や患者の長期予後に影響し.非常に重要である。
これまで.周術期の心臓手術における心筋障害の指標としてCKやCK-MBが用いられてきましたが[1].その感度や特異度は低く.実際の使用には適していません。
近年.cTnTは心筋虚血.傷害特異性の指標として循環器内科で広く用いられている。
本論文では.CABG患者の周術期におけるCK.CK-MB.cTnTの動的変化を観察し.心筋傷害の判定におけるcTnTの価値をまず検討した。
このグループの待機的手術患者は22名で.男性18名.女性4名.年齢は45-72歳であった。
全例に狭心症の再発の既往があり.そのうち14例に心筋梗塞の既往があり.梗塞は手術時から2ヶ月から8年後であった。
脳血栓の既往は1例であった。
高血圧16例，糖尿病4例，高脂血症8例，2枝病変3例，3枝病変20例，心室壁腫瘍の合併1例であった。
心機能は全例でgrade2-3であった。
平均左室駆出率は0.68であった。
/kg.フェンタニル10～15mg/kgを静脈内投与し.口腔内平面鏡気管挿管を行った。
皮膚切開前.胸骨切開前.CPB前などの手術の重要なステップでは.フェンタニルを合計10〜20mg/kg投与し.麻酔維持のためにイソフルランを吸入し.CPB中はイソプロテレノールを3〜5mg/kg静脈内送液した。
血圧は手技中ダイナミックにモニターし.6ルーメンSwan-Ganzカテーテルを用いて中心静脈圧.肺動脈圧.肺毛細血管圧.連続心拍出量をモニターした。
体外循環と心筋保護
膜酸素化装置付きSarns体外循環装置（D703）を使用した。プレチャージ液としてヘモジナン500～1500ml.リンゲル液500ml.20％マンニトール250ml.ペプチダーゼ200万IUを使用し.総プレチャージ量1800～2800ml.転送前と転送中にペプチダーゼ300万IUを使用.を介して大動脈クランプ後.ペプチダーゼを輸液した。
冷血（15℃）高カリウム停止液（血液：停止液4：1）を大動脈基部に注入。
体外循環はあらかじめ充填した灌流チューブで自然冷却し.鼻咽頭温度36.2～32.2℃.肛門温度36.6～33.2℃.再加温速度0.2℃/分。CPB時間131.78±23.48分.大動脈ブロック時間84.45±23.84分.動脈流40～70ml/kg/min.経動脈的圧力40～104mmHg。
104mmHg。
ベーリンガー
1例あたりの平均バイパス数は3.27本であった。
しかし.CKやCK-MBなどの心筋酵素は心臓に特異的なものではなく.骨格筋や消化管平滑筋の細胞質にも存在するため.心臓以外の組織が傷害されると.これらの心筋酵素の血中濃度も程度の差はあれ上昇し.心筋障害の診断には特異性が低くなってしまうことがある。
最近の研究では.cTnTは心筋特異性を持ち.外傷の影響を受けないことが確認され.特異度100％.感度90％以上と.心筋障害の診断に最も適したマーカーの一つとなっています[3]。
CK-MBの中央値はCPB後に上昇したが，ほとんどの症例で診断基準の10
IU/Lには達しておらず，外傷後の比較的短い時間での心筋損傷を敏感に反映するものではないことが示唆された．
ng/mlと0,45
ng/mlであったが.これは術中の大動脈ブロック.心筋虚血.大動脈開放後の心筋再灌流障害.心筋の外科的直接操作に関連すると考えられる。cTnT値は24時間後でも有意には低下せず.引き続き集中的にモニターすることが必要であると考えられる。
我々の臨床観察では.CPB終了直後（すなわちCPB開始2時間後）にcTnTの有意な上昇が検出されたが.これは一方ではcTnTがCK-MBに比べて早期に血中に出現することを示し.他方では大動脈開放後の「洗浄効果」に関連している可能性がある[4]。
TnCのアミノ酸配列は心筋と骨格筋で非常に似ているが.TnTとTnIのN末端アミノ酸配列は両者で異なっており.心筋のcTnTとcTnIを測定するためにcTnTとcTnIに特異的なモノクロナル抗体を適宜作製した[3]。
したがって.CKは周術期心筋障害の特異的指標ではないが.周術期外傷の程度のモニタリング指標として使用できると評価している。
酵素結合免疫測定法と組み合わせて.将来的には術中の心筋障害の動的モニタリングや患者の予後判定に利用できる可能性を持っている。