患者：先生.こんにちは。 2008年12月中旬.夜寝ている時に突然頭に血が上り（2分間）.吐き気とめまいがしました。 脳CTと頚動脈超音波でラクナ梗塞と診断され.半月間テンシン投与.ニモジピン.ビタミンEナイアシンを服用しました。 多少の安心感はありましたが.今は少し頭が重いような気がします。 医師から血中脂質検査と血糖値検査を勧められ.その結果.異常があることが判明した。 肝機能は正常であった。 脂質：CHO 6.74 (3.1-5.7); LDL-C 5.1 (1.27-4.13) 医師からアトルバスタチン治療薬を処方された。血糖値：先週月曜日の空腹時血糖値7.14。不正確な結果が出る恐れがあるため.今日もいくつか値を取りましたが.空腹時血糖値7.48.グリコシル化ヘモグロビン7.4%.乾式血糖値定量（指血）バクラヴァ（1タール）を食べて7.8。 血小板凝集検査（ADP）もしましたが異常なしでした。杜先生に.私の糖尿病の診断を確認することが可能かどうかをお聞きしたいのです。 過去に病気もしたことがなく.糖尿病の典型的な症状もありません。 食前の血糖値が7.1以上.食後2時間の血糖値が11.1以上でないと糖尿病とみなされないと読んだことがあるのですが.どうでしょうか？ しかし.食後の血糖値はそれほど高くはありません（医師からは「足りないかもしれない.正確にはご飯を2テール食べた方がいい」と言われたので.実際の値はもっと高いはずと推察しますが.12には届かないはずです）。 また.この2つの測定は同じ地域ではないので.食前と食後で基準が違うはずですが.病院の報告では食前と食後の基準値は3.9～6.1となっており.非科学的な印象がありますね。糖尿病と診断された場合.薬を飲まずに食事や運動で調節することは可能ですか？ それとも.他の循環器系の疾患を考慮し.積極的に薬物療法を介入させることができるのでしょうか？先生.ありがとうございました。 返信：こんにちは すでに糖尿病と診断されている場合もあります。 なぜ？ なぜなら.糖尿病の診断基準は.3つの過剰と1つの不足の症状があれば.空腹時血糖値>7またはランダム血糖値>11.1の1つが診断の対象になり.症状がなければ2つ（空腹時血糖値>7またはランダム血糖値>11.1）も診断の対象になるためです。 確かに病院の正常値には空腹時血糖の正常基準が記載されているだけで.食後血糖の正常基準は記載されていませんので.その点はご指摘の通りです。 正常な食後血糖値は7.8mmol/L以下ですが.空腹時血糖値が2回連続で7を超えており.糖化ヘモグロビンもかなり上昇しているので.この時点で糖尿病の診断がつくはずです。 深刻なものではありませんが.一般的に糖尿病が発見された場合.膵臓の膵島細胞の機能は50％程度しか残っていないと言われており.特に空腹時血糖値が高めの患者さんでは.その傾向が強いと言われています。 糖尿病の治療には5つのカ リキュラムがあり.最も重要なのは食事療法と運動療法で.この2つがコントロールできない場合は薬物療法を追加する必要があります。 以前はよく食べていて甘いものが好きだった人は.食事制限や運動が効果的だと思います。 血糖値は動脈硬化（脳梗塞を含む）の危険因子のひとつに過ぎず.他の因子も重要である。 血糖降下剤を追加する必要があるかどうかは.食事と運動でどれだけ血糖をコントロールできるかによります。 一般に.70歳以上では高血糖のリスクより低血糖のリスクの方が大きいので.血糖を正常範囲まで下げようとせず.食後7未満.10未満にコントロールすれば問題ないとされているようです。 しかし.低血糖を起こさないメトホルミンやバイキシンを服用すれば.血糖のコントロールが少し良くなり.様々な合併症のリスクもさらに低くなりますので.検討の余地はあると思います。 患者：先生こんにちは.早速のご返事ありがとうございます.読んでから気分が良くなりました。 昨日は.受診した病院の先生の勧めで.朝.グリメピリド（バンスルピン）を半錠.ピオグリタゾン（エプチン）を1錠服用し.30分後に食事を摂ったのです。 (通常より1/3少ない)。 今朝も空腹時血糖値測定（食事・薬なし）をしたところ.6.7でした。お聞きしたいのは.1.昨日薬を飲んだにもかかわらず.前日の朝食後よりも朝食後の方が血糖値が高かった理由（もちろん.前日の朝食は若干少なめだったかもしれません）.昼食後の方が高かった理由も理解できるのですが。 薬が効かなかったのでしょうか。 今朝の6.7は正常値.また薬が効いてきたということでしょうか。 薬を飲んでからどのくらいで.例えば1週間とか1ヶ月くらいで薬が効いてきて血糖値が少し下がるはずです（今日地域の先生に聞いたら.薬が効くまで2～3日かかると言われました） 2． (以前は体に異常はなかったのですが.今は薬のせいで頭痛がします）。 もし飲むとしたら.現在医師から処方されている血糖降下剤の説明書を読みましたが.どれも低血糖の危険性があるそうです。 先生のおっしゃるようにメトホルミンとブプロピオンに切り替える必要があるのか（病院や医師によって同じような効能でも薬の習慣が違うのか）3.脂質を下げる薬もこの際必要なのか.昨日からアトルバスタチンを飲み始め.スルフォラファンの家庭薬を飲んでいましたが.医師からは前者に比べてあまりよくないと言われました。4.また.同時に服用した他の薬に効果はあるのか.また服用してもいいのかお聞きしたいです。 1つ目は.ある糖質低下薬の説明書を読んだのですが.ビタミンEのナイアシンも飲んでいるので.説明書にはナイアシンの大量摂取は糖質低下薬の効果を打ち消すと書いてあり.何らかの影響があるかもしれません。 もう一つは.めまいに対して「クリアブレイン・若返り液」を処方されましたが.これも甘い味の液体で.1回に10ml飲まなければならないのですが.「クリアブレイン・若返り液」を飲むと.めまいが治まります。5.コントロール食以外に.果物を食べてもいいのですか？ ありがとうございました.お邪魔しました。 患者：先生.もう一つお聞きしたいのですが.1～2週間後に薬をやめて.お菓子や果物の量や食事の量を減らし.運動を強化し.食前食後の血糖値を測ってもいいでしょうか？ おっしゃる範囲内（食前7.食後10）であれば.薬を使わずに維持し続け.それでもコントロールできない場合は.薬でコントロールすることになるのです。 もちろん.1〜2週間はグリコシル化ヘモグロビンがコントロールされていないこともあるので.3ヶ月後に再度確認してください。 今は少し高いのが普通だと思いますが.診断のゴールドスタンダードであるグリコシル化ヘモグロビンが高いのは不満ですが.あとは食前.食後のコントロールが出来ると思っています。 薬の飲みすぎは健康に良くないと常々感じています。 それに.血糖降下剤の説明書には「運動と食事のコントロールができない糖尿病患者用」と書いてありますが.私はまだ運動も食事のコントロールも行っていないのに.どうして薬を飲まなければならないのでしょう。それとも.今の薬（グリメピリドとピオグリタゾン.約1ヶ月分）を飲み終えてから食前・食後の血糖値を検査し.正常であれば薬を止めて他の4つのカートで補うべきでしょうか（服用を止めてはいけない.飲み続けなければいけないと読んだことがあります）。 返信：すみません.お返事が遅れてしまいました。ひとつは.自宅に患者さんがいて今かなり忙しいため.もうひとつは.質問がたくさんあって.それに答えるための大きな時間枠を探さなければならないためです。 病気についていろいろとお考えになっているようですが.一文や二文では明らかにできない問題が多いので.直接会ってお話できればと思います。 例えば.血糖降下剤には大きく分けて5〜6種類あるとおっしゃいました。 血糖降下剤には5～6種類あり.適応症も異なる。 一方では血糖値によって.他方では肝臓.腎臓.心臓.肺の病気の有無によって変化します。 医師から勧められたグリメピリドは.新世代のスルホニルウレア系血糖降下剤で.長時間作用型で緩やかに効き.効果はかなりマイルドです。 だから.最初に薬を飲んだときよりも.血糖値が下がっているはずです。 もちろん.すべての薬物療法には.食事管理が必要です。 血糖値があまり高くなく.基本的な治療で目標値に達すると思われる場合は.薬を飲む必要はありませんが.そうでない場合は.薬で補う必要があります。 血糖値を下げるために飲んでいる薬がなかなか良いので.先生が血糖値を見て処方してくれたのでしょう。 肝臓や腎臓の病気.慢性気管支炎.肺気腫.心不全がなければ.食欲や体重を減らすためにメトホルミンを好んで服用し.自然にインスリン感受性が高まり空腹時や食後の血糖値が下がります。 一方.ビストリックは食後血糖と主食であるデンプンを食べることを対象としており.空腹時血糖にはほとんど効果がない。 だから.個人差があるんです。 1.砂糖を多く含む果物を食べない.2.水は食後すぐではなく.2食の間に加える.3.血糖値は7-8mmol/lの間がベストです.4.果物を食べた後.次の食事は対応する砂糖で主食の量を減らす必要があります：果物を食べることの問題については.いくつかの原則があります。 脂質低下薬として.スタチン脂質低下薬はすべて良いです.厳密に言えばシンバスタチンよりもアトルバスタチンも特に強い.すべての血中脂質の低下.血管内皮機能の調節に言っていない.動脈硬化.抗炎症有用減らす.薬の判断を取ることができるかどうかも言うは簡単です.標準.脂質の基準を満たすために血糖値は.薬が使用する必要があります満たすことができない場合は.標準。 糖尿病を初めて発症した患者さんの中には.まず血糖値が高いときに何らかの薬を服用し.その後食事療法や運動療法を開始する方もいらっしゃいます。 患者：先生.ありがとうございます。ご家族の一日も早い回復をお祈りします。 直接相談できる機会があればと思います。 確かに.病気でない人がいきなり病気になるわけですから.ちょっと理解しがたいですね。 受付.検査.支払い.投薬など.病院に行くのは本当に頭の痛いことです。 ご説明をいただいて安心しました。 ありがとうございます。 今日.神経内科の診察で病院へ行き.早速食後血糖値の検査をしてきました。 先生の予想通り.9日間で血糖値が6.4しかなく.本当にだいぶ下がってきたので.低すぎるのではと心配になりました。 朝.2テールほど食べていたのですが.これは正常で.食後血糖値はこれだけ低いと食前に5くらいになるはずなんです。 今のところ低血糖の明らかな症状はないのですが.低血糖であれば脳血管にもダメージを与えると書いてあり.現在すでに脳血管障害もあるので.これ以上悪化することはないのですよね？ あまり深刻ではない糖尿病が.脳梗塞など発見されたばかりの病状を悪化させては元も子もない。 ですから.今.よりマイルドな薬を選ぶ必要があるのかどうか.改めてお聞きしたいのです。 肝臓や腎臓の病気.心不全（低酸素症）はありませんが.慢性気管支炎の可能性があり（喫煙歴が長い）.肺気腫はわかりません。 その副作用は.新薬の中では少し多めで悪くないという人が多いのですが.私はその古典的な古い薬であることを知っています。 それとも服用量の調整が必要なのでしょうか？ 例えば.バンスルピンは1/4錠で服用できるのか（同僚がこの方法で服用し.著しい低血糖症状が出たそうです）.食前・食後の適正範囲内であれば.薬の量は少ないほど良いと思いますが.それも検討したいと思います。 それとも.しばらく飲んで様子を見たほうがいいのでしょうか。 またお時間を取らせてしまい申し訳ございません。 Re: こんにちは! まず最初に.血糖値のモニタリングは決して1回や2回のことではない.ということをお伝えしたいと思います。 毎日.食事と服薬を規則正しく行うことを徹底すれば.治療を始めたばかりの頃は血糖値の変動が大きく.高血糖をコントロールした後は.膵臓の機能が回復して血糖値が下がるという程度の差はありますが.そのようなことはありません。 血糖測定器を購入し.週に1日.空腹時血糖と食後血糖を継続的に測定する日を設けると.ある程度継続性があり.毎食の血糖をより総合的に把握することができます。 すでにやっている人（自分で血糖測定器を持つのがベスト）は.確かに食後の血糖値は常に6～7が良いですが.70歳以上の人の血糖値は適宜10前後まで緩めるのが良いと思います。 低血糖による重大な危険から身を守ることが重要です。 そのため.何度か血糖値を測定し.確かに食後6〜7であれば.グリメピリドを減量することができます。 1/4錠への漸減がまだ良いようであれば.止めても良い。 ピオグリタゾンのみで結構です。 ピオグリタゾンは.禁忌もあるし.健康保険が50％しか適用されないので.使用が制限され.メトホルミンに切り替える必要がないので.とても良いと思います。 インスリンと併用しないため低血糖があまり起こらず.血中脂質.血圧を下げ.インスリン抵抗性を低下させる効果もあります。 患者：杜先生.ありがとうございます。 今日.血糖測定器を買ったばかりなので.先生のおっしゃる通りにしようと思うのですが.空腹時.食後.就寝時の血糖値は毎週同じ日（例えば水曜日）に測ればいいのでしょうか？ それとも.何日か続けてテストしたほうがいいのでしょうか？ 回答：一般的には.病状が安定すれば週1日でも良いとされていますが.治療方針を調整したばかりの場合は.数日続けて検査することになります。 患者様：ありがとうございます。 明日.明後日とテストを受けに行く予定です。 一方.3食の食前・食後と就寝時に7点測定すればよいという意見もあります。 (もちろん.経済的な観点からは5点の方が適切でしょうが）また.昨日読んだ本（中日病院の楊文英編）に.高齢者の血糖コントロールは食前7.8.食後11.1で問題ないと書いてありましたが.基本的にはおっしゃるとおりだと思います。 何度か検査をしてこの範囲になりましたが.病院の報告書の範囲（基準値3.9～6.1）を見て高いなと思って薬を飲みました。 また.同書では.中国の糖尿病予防管理ガイドラインにおける2型糖尿病の治療プロセスとして.食事管理運動療法を2〜3ヶ月行い.コントロールが不十分な場合は経口血糖降下剤を投与することを挙げている。 しかし.当時の医師はそのようなことを言わず.薬を処方してくれたので.どうもしっくりこない。だから.私の場合.しばらくは薬と運動と食事療法をしなくてもいいのかなと.いつも思っています（何度か質問させていただきました）。 そうでなければ.薬を飲んでもいいんです。 ただ.現時点ではすでに薬を飲み始めているのですが.今は薬をやめて運動療法と食事療法を行い.その後様子を見ても大丈夫でしょうか？もちろん.今飲んでいる薬が糖尿病の予防になるなら使いたいし.治療効果だけでないなら.医療以外の自分の努力で血糖値をコントロールできる自信はありますよ。ところで.本の中に経口ブドウ糖負荷試験をやるという記述があるのですが.先生からはやってくださいと言われなかったのですが.これは診断のゴールドスタンダードなのでしょうか。 まだやる必要があるのか。アル 改めて.ありがとうございます。 患者：よい旧正月をお迎えください 返信：経口ブドウ糖負荷試験は.糖尿病を疑っているが診断基準を満たさない患者が診断を明確にするための検査なので.もうやる必要はないでしょう。 しかし.膵島機能を調べるなら.饅頭食試験：ブドウ糖の代わりに乾燥饅頭2テールを使い.空腹時と食後0.5.1.2.3時間後にインスリンとCペプチドの血液検査をして.膵島機能を見ることができます。 ピオグリタゾンは糖尿病の回復に非常に有効なので.服用を続けても大丈夫です。 患者様：ありがとうございます。 その時は耐性検査はしない。 今のところ.午後4時ごろに少し空腹を感じますが.めまいはなく.ただ食べたくなり.特にスープなど甘いものが食べたくなるのですが.これは低血糖の症状なのでしょうか？ バソピンにはエプチンのような保護作用がないため.バソピンを1/4に減量する（主に血糖値が下がりすぎるのが怖いため）には.どの程度血糖値の観察を続ける必要があるのかお伺いしたいです。 患者：先生こんにちは.連休中にお邪魔して申し訳ございません。 この2日間の血糖値測定結果をお見せして.薬の使い方や食事療法についてアドバイスをお願いしたいと思います。23日：8:30食前断食 5.3（少し遅く起きた） 11:00：朝食後2時間 4.0（朝食はロールケーキと卵.2テールくらい） 14:00：昼食後2時間 8.4（昼食は野菜炒めケーキ.3～4テールくらい.16時頃お腹が空いて糖質制限おやつ食べた） 20：夕食後2時間 9.3（夕食はご飯.野菜.肉少々で3～4テールくらい）。 24：7：15食事前ファスティング 5.7 10：50朝食後2時間 3.8 ロールケーキと卵の朝食.2テール程度） 14：15昼食後2時間 7.0 （麺と野菜少々の昼食.3テール程度.食前に牛乳200ml袋） 17：45夕食前 4.9 （昼食後2時間血糖値は高くなかったので明らかな空腹感なし） （1時間後.2時間後） （2時間後） （3時間後） （3時間後） （4時間後） （5時間後） （3時間前.3時間前） （5時間前.4時間前） （5時間前.4時間前 両日とも朝食後2時間で血糖値が低くなった理由を知りたいのですが.グリメピリドという薬が最高濃度（薬の半減期が2〜3時間であることを示す）で.効能が最大であったためでしょうか？ その時.薬の血中濃度が最も高くなり（薬の半減期は3時間から3時間）.その効能が最大限に発揮されるのですね。 この場合.用量を調整したり.薬を変えたりする必要があるのでしょうか？ ありがとうございます。 旧正月おめでとうございます。 患者：書き忘れましたが.モニター当日は朝食の30分前にグリメピリドを半錠.ピオグリタゾンを1錠飲んでいます。また連休に頑張ってください。 Re: 朝食に2テールというのは.主食（でんぷん質）なんでしょうかね？ グリメピリドは朝食後だけ低血糖になることはないはずです。 運動量の問題に注意を払う必要があります。朝食後の方が昼や夕方より活動的でしょうか？ 今後は.運動もデータに入れてもらわないと.判断がつかない。 特定の食事で決まった量を食べ.その食後に運動すると決めて.血糖値が常に低いか高い場合は.薬を調整することができます。 ただし.グリメピリドは長時間作用型製剤であり.食事ごとに個別に調整することはできないため.朝食後の低血糖に対しては.主食の量を増やしたり.運動量を減らすなどして低血糖を抑えることが望ましいです。 グリメピリドを4分の1に減らしていただこうと思ったのですが.昼と夜と断食でまだ減っていないので.まだ減らさず.まずは食事と運動を調整したほうがよいでしょう。 朝食後が少ないのは.Glimepirideの作用時間に問題がないはずです。 患者様：ありがとうございます。おっしゃるとおり.私の運動習慣は.朝食後9時から11時ごろに長い散歩に出かけ.昼食後1時間ほど昼寝をしてから自宅で新聞を読んだり家事をしたり.夕食後にテレビを見たりして.午後から夕方にかけては運動に出かけないというものです。 基本的に私はかなり規則正しい食生活をしています。1/3錠に減らした場合.朝食後の血糖値は少し高くなるのでしょうか？ そうすれば.朝食後.少しはまともになるのでは？ 回答：朝食後の運動量を減らすか.活動の合間に食事を入れることをお勧めします。 低血糖でなければ.薬を減らす必要はないと思います。そうすると昼と夜に血糖値が上がりますので。