血糖降下剤の種類によって特徴があり.糖尿病患者さんの状態もさまざまです。 糖尿病の治療の過程で.注目すべき7つのポイントがあります。
糖尿病患者の血糖値が正常に近い場合.より厳格な食事・運動計画を採るよう指導し.血糖値のモニタリングをより綿密に行い.血糖降下剤をより巧みに使用するなど.血糖値を「微調整」する対策が必要である。
血糖降下薬の選択では.作用機序が体の生理的な血糖コントロールパターンに近いほど.安全に正常な血糖値の目標に近づくことができる可能性が高くなります。
また.治療中の糖尿病患者のフォローアップを強化することが重要で.一方では.血糖値を基準値までコントロールする目的で血糖値を測定し.血糖降下薬の治療計画を立てるためにグリコシル化ヘモグロビンを定期的に測定し.他方では.体重.体格指数.血圧.足背動脈脈拍.血中脂質.眼底.肝機能.腎臓の機能.尿ルーチン.尿タンパク.心電など合併症や関連問題をできるだけ早く発見することである。
II.低血糖への注意
非糖尿病患者の場合.低血糖の診断基準は血糖値＜2.8mmol/Lですが.投薬を受けている糖尿病患者の血糖値＜3.
9mmol/Lは.低血糖に該当する。 糖尿病患者は自律神経失調症であることが多く.低血糖に対するフィードバックを調節する身体の能力に影響を与え.重度の低血糖のリスクを増加させます。
低血糖の臨床症状は.血糖値とその低下速度に関係し.交感神経の覚醒（動悸.不安.発汗.空腹感など）や中枢神経症状（錯乱の変化.認知障害.けいれん.昏睡）として現れる。 高齢者で低血糖が起こると.異常行動などの非典型的な症状として現れることが多く.夜間低血糖は発見されにくいため.治療が間に合わないことが多く.低血糖を繰り返す患者の中には.前兆症状のない低血糖性昏睡が現れることがある。
1.低血糖を起こしやすい薬剤
主にインスリン.スルホニルウレア系・非スルホニルウレア系インスリン分泌促進薬.GLP-1受容体作動薬。
その他の種類の血糖降下剤は.単独で使用した場合は通常低血糖を起こしませんが.これらの薬剤と併用することで低血糖のリスクを高めることがあります。
2.考えられる低血糖の誘因と対策
①インスリンやインスリン分泌促進剤：薬剤の過剰投与によるものかどうかを観察し.慎重に投与量を調整する；
②定時に食事をとらない.または食事量が少ない：患者は規則正しく定量的に食事し.食事量が減る場合は薬剤との投与量を適宜減らし.食事を欠く可能性があれば事前に準備する；
③運動量が増加する：
③運動量の増加：運動前に炭水化物の追加摂取を行う。
④アルコールは低血糖を直接引き起こす可能性があるため.アルコールの乱用や空腹時の飲酒は控える必要がある。
3.低血糖の治療
糖質食品は.糖尿病患者が適時摂取できるように.日常的に確保しておく必要があります。 血糖値が3.9mmol/L以下の場合はブドウ糖や糖質の補給が必要で.重度の低血糖の場合は.患者の意識や血糖値の状態に応じて適切なブドウ糖の静脈内注入が必要です。
Ⅳ. したがって.肥満の糖尿病患者にはメトホルミンとアカルボースを.非肥満の糖尿病患者にはスルホニル尿素を優先させることができます。
インスリン予備能の低い非肥満の患者さんでは.血糖降下剤でうまく血糖をコントロールできない場合.速やかにインスリン療法を行う必要があります。
V. 適切な投与時間の選択
食事や食べ物は.経口血糖降下薬の吸収.バイオアベイラビリティ.効果に異なる程度の影響を与える。 したがって.異なる血糖降下薬を異なる時間に服用する必要がある。
1.食前0.5時間：
食前に服用するのに適した薬剤は.トシルブタミド.グリベンクラミド.グリピジド.リグリニドなど。これらの薬剤は作用発現が早く.空腹時または食事中に服用するとよく吸収されるので.食後（特に脂肪食）服用すると吸収に影響し血漿ピーク時間および半減期が遅れるため食前の服用が勧められる。
2.食事中：
アカルボースとボグリボースは.消化管への刺激を減らし.副作用を軽減し.患者のコンプライアンスを高め.個々の状況に応じて投与量を調整するために.食事の最初の2口とともに飲み込む必要があります。
3.食後0.5～1時間：
食べ物が薬の吸収や代謝に与える影響が少ない薬は.ロシグリタゾンのように食後に経口摂取することができます。胃腸に不快感がある人は.メトホルミンを食後に摂取することができます。
1.副腎グルココルチコイド：
プレドニン.プレドニゾロン.メチルプレドニゾロン.ヒドロコルチゾン.デキサメタゾンなど.グルコース代謝を調節することができ.中・長期間の使用では高血糖など様々な代謝異常が起こる可能性があります。
2.甲状腺ホルモン：
レボチロキシンナトリウム.ヨードセリンナトリウムはインスリン濃度を下げる作用があり.糖尿病患者では服用後にインスリンや経口血糖降下剤の増量が望まれます。
3.利尿剤：
インスリン分泌抑制.耐糖能低下.血糖値上昇.尿糖陽性化などがあり.フロセミド.ヒドロクロロチアジドなどがある。 利尿剤の長期使用は.既存の血糖値上昇を悪化させ.新規発症の糖尿病のリスクを高める可能性があります。
4.非ステロイド性抗炎症薬：
アスピリン.インドメタシンなどは.時に高血糖を引き起こすことがあります。
5.抗精神病薬：
クロザピン.オランザピン.クエチアピン.リスペリドン.クロルプロマジンなどは.既存の糖尿病を誘発または悪化させる.糖尿病性ケトアシドーシスを引き起こすなどの糖質調節異常を引き起こす可能性があります。
6.抗悪性腫瘍剤：
トラスツズマブ.リツキシマブは高血糖を引き起こす可能性があります。
7.β受容体拮抗薬：
低血糖反応をマスクすることがあり.また末梢血管収縮を起こし.血管攣縮を引き起こしたり.既存の末梢血管疾患を持つ患者の間欠跛行を悪化させることがある。 複合狭心症や心筋梗塞などの他の適応がない場合.β受容体拮抗薬は一般的に糖尿病を合併した高血圧患者の治療には好まれません。 また.非選択的β受容体拮抗薬は.インスリン投与後の一過性低血糖後の血糖値の正常化を妨げ.インスリン感受性の低下.インスリン抵抗性の悪化.患者の末梢血管収縮や病変を悪化させる恐れがある。
VII.治療理念は積極的に
患者の膵β細胞機能に応じて.できるだけ早期に薬物療法や併用療法を行うことで.低下したβ細胞機能の改善とインスリンに対する組織抵抗性の低下を同時に行うことができます。
また.減量や脂質調整も有効な場合が多く.血圧コントロールや抗血小板介入などの危険因子の組み合わせも糖尿病患者さんの治療において重要な役割を果たします。