(免責事項：本記事は科学的利用のみを目的としており.以下の内容の関連情報は患者のプライバシーを保護するために加工されています)
要旨：過去1週間，患者は明らかな原因のない発作的な胸部圧迫感を繰り返していた。症状および心電図所見から，冠動脈疾患および左脚ブロックなどの高度冠血管狭窄を指摘された．患者はこれ以上の冠動脈インターベンション治療を拒否したため.集中的な薬物治療のみが推奨された。体系的な治療後.患者の症状は著しく緩和されたが.リスクは依然として極めて高く.一刻も早く.冠動脈インターベンション治療が推奨された。
基本情報】女性・63歳
疾患タイプ】冠状動脈性心疾患.左脚ブロック.高血圧.糖尿病
病院】ハルビン第一病院
受診日】2022年6月
治療方針】投薬（低分子ヘパリンカルシウム注射液.硝酸イソソルビド注射液.丹紅注射液.注射用リン酸ナトリウム.ビソプロロールフマル酸塩錠.ペリンドプリルインダパミド錠.サクバトリルバルサルタンナトリウム錠.アスピリン錠.クロピドグレル硫酸水素錠.レスプラスタチンカルシウム錠.エゼチミブ錠.一硝酸イソソルビド錠）
治療期間】7日間の入院治療と定期的な外来でのフォローアップ
治療効果】基本的に胸部圧迫感の症状は緩和・消失するが.感情的興奮後や労作後の胸部圧迫感は残存する。
I. 初診時
本日病棟当番で.入院命令が出ていて.家族もいない患者さんが来院されました。患者さんの話によると.ここ1週間ほど1回3分程度の胸の締め付けがあり.特に活動後や感情的に興奮した時に胸の締め付けが悪化するとのことでした。10年ほど前に高血圧と糖尿病と診断され.ビソプロロールフマル酸塩錠.メトホルミン塩酸塩錠.レスルバスタチンカルシウム錠.ペリンドプリルインダパミド錠などの内服薬を自宅で常時服用できる状態であった。薬を服用しているにもかかわらず.血圧だけでなく血糖値の定期的なモニタリングも行われていなかった。患者を落ち着かせた後.ベッドに寝かせ.心電図を実施した。心電図では.洞調律.ST-T変化を伴う完全左脚ブロックが確認された。血圧と心拍血圧を測定した。血圧：140/85mmHg.心拍数：85回/分。85拍/分。予備診断：冠動脈疾患.左脚ブロック.高血圧.糖尿病。
II. 治療経過
まず患者に低分子ヘパリンカルシウム注射の皮下注射.硝酸イソソルビド注射の静脈内ポンプ.檀中注射の補助鎮静.ホスホクレアチン注射用ナトリウムを投与しました。患者の症状と心電図上の左脚ブロックの存在と合わせて.急性心筋梗塞の発症の有無をさらに明確にするため.緊急に梗塞トリプレットテストを実施した。梗塞トリプレットは陰性で.心電図も動的変化なく再度繰り返され.急性心筋梗塞の可能性を排除することができた。ビソプロロールフマル酸塩錠の経口投与量を調整し.可能であれば患者の心拍数を55～60拍/分にコントロールする。降圧剤ペリンドプリル・インダパミド錠をサクバトリル・バルサルタンナトリウム錠に変更し.患者の血圧をできるだけ130/80mmHg以下にコントロールし.服用後の患者の血圧に応じて理想値になるまで徐々に投与量を調整する。
薬物治療の過程で.徐々に検査を充実させ.患者さんが身寄りのない一人暮らしの女性であるため.外科的な検査や治療が受けられないことから.冠動脈の狭窄が深刻かどうかを明らかにするために.患者さんと相談して冠動脈造影を実施することにしています。冠動脈CTの結果.左前下行枝混合プラーク内腔の高度狭窄.左主幹部混合プラーク内腔の高度狭窄.右冠動脈混合プラーク内腔の高度狭窄が確認され.さらに右冠動脈の狭窄も確認された。検査結果より再度冠動脈インターベンションを勧められたが.患者はやはり拒否した。患者はアスピリン錠に加えクロピドグレル硫酸水素塩経口剤を併用した二重抗血小板療法を指示され.LDL検査結果からラスルバスタチンカルシウム錠に加えエゼチミブ錠の内服を勧められることとなった。系統的な投薬により3日程度で症状は著しく改善し.硝酸イソソルビド注射薬のポンピングを中止し.硝酸イソソルビド一硝酸塩錠の内服に変更し.7日間の入院で退院となりました。
III. 治療効果
系統的な投薬の後.患者の胸苦しさは基本的に緩和され.消失することができた。結局.患者の冠状動脈血管は高度に狭窄しているため.感情的に興奮したときや運動したときに胸がつまる傾向が残っていた。血圧は基本的に130/80mmHg以下にコントロールされ.心拍数も基本的に60拍/分程度にコントロールされ.その他の指標もすべて改善され.外来に定期的に診察に来るように指示されました。
IV．備考
治療により症状が改善したことは喜ばしいが.急性心筋梗塞の発症を予防するために.退院後も心拍数.血圧.血糖値の定期的なモニタリングに注意し.理想的な範囲に収めるよう指導している。減塩.低脂肪.低糖の食事.新鮮な野菜や果物を多く摂ること.毎食7分食.全粒粉の摂取を増やすことが重要です。レスルバスタチンカルシウム錠とエゼチミブ錠の内服に加えて.LDLを1.4mmol/L以下にコントロールできない場合は.エロスマブの皮下注射が推奨されます。病状は重篤であり.3〜6ヶ月毎に来院し.関連する身体検査の見直しを行うとともに.早急に冠動脈インターベンションを受けることが推奨されている。服薬中は.出血傾向の観察にも注意が必要である。
V. 個人的な洞察
臨床の現場では.胸部圧迫感や胸痛があり.心電図で左束枝伝導ブロックが認められる患者に遭遇した場合.急性心筋梗塞の発生を強く警戒し.急性心筋梗塞を除外した上で.高血圧性心疾患や冠動脈の重大な狭窄の存在など.他の重大な器質的病態をさらに検討しなければならない。冠動脈造影または冠動脈CTが提案された。この患者は重篤な冠動脈病変を有していることが判明した。患者の特殊な状態により.冠動脈インターベンションを受けることができず.保存的薬物治療を選択した場合.動脈硬化性疾患の独立した危険因子であるホモシステイン.血清尿酸.血圧.血中脂質.血糖を厳密にモニターする必要がある。関連する二次予防薬.特にアスピリン錠とロスバスタチンカルシウム錠の定期的な経口投与が最も重要である。