通常の場合.冠動脈とその枝は心筋の表面上を走行します。 冠動脈の一部が心筋の中で形を変えている場合.冠動脈心筋橋.または「心筋橋」と呼ばれます。 心筋ブリッジは先天性の血管奇形で.心筋虚血.さらには心筋梗塞を引き起こす可能性があります。 心筋虚血や.心筋梗塞を引き起こすこともあります。
臨床症状と病期分類
心臓が収縮すると.心筋橋が被包壁冠動脈を圧迫し.血流が阻害され.心筋への血液供給が不十分になることがあります。 臨床症状としては.動悸.胸部圧迫感.胸痛.陣痛時の口笛困難や発汗などがあります。
心筋梗塞の臨床症状は.その病期分類と密接な関係があります。 表在型では.心筋ブリッジは細く短く.冠血流の影響は少なく.心筋虚血の症状や関連する心電図変化はありません。深在型では.心筋ブリッジは太く長く.冠血流の影響は大きく.狭心症や虚血性ST-T変化が現れることもあります。 心筋ブリッジに頻脈性不整脈を合併すると心筋虚血を起こしやすく.冠動脈疾患に出会うと間違いなく狭いところにさらなる閉塞が生じ.虚血はさらにひどくなります。
心筋ブリッジは30～40歳代以降に発症することが多く.運動や労作による心筋の酸素消費量の増加.精神的ストレス.心拍の速さなどで.胸のつかえや胸痛の症状が顕著になります。 非典型的な胸痛を訴える若年者や中年者の中には.冠動脈疾患の明らかな危険因子が見つからない場合.心筋ブリッジの存在を疑い.以下の検査を行うことで診断が明確になることがあります。
1.冠動脈造影
冠動脈の収縮期狭窄や拡張期弛緩遅延が認められる場合.心筋ブリッジの存在を示唆する。 冠動脈造影は.冠動脈血流に大きな影響を与える心筋ブリッジのみを検出することができます。
2.冠動脈内ドップラー検査
では.冠動脈の心筋ブリッジ部分の拡張期初期に冠動脈流速が著しく上昇し.その後すぐに低下し.収縮期に再び低下するまでプラトーを示すことがあります。 このピークは.冠動脈内灌流圧が最大になり.それに伴って血管面積が持続的に減少し.心筋橋の両端間に大きな圧力段差が生じることに起因する。 心筋橋の拡張期が弛緩すると.両端の圧力差はなくなり.血管面積は急速に拡大し.血流速度は急速に低下します。
3.血管内超音波検査では.心筋ブリッジ近位の冠動脈にアテローム性動脈硬化が形成され.しばしば冠動脈内ドップラーで検出される冠動脈内血流予備能が低下する。
心筋ブリッジの治療
心筋ブリッジの予後は一般に良好で.冠動脈硬化を併発していない患者の約12％が狭心症の症状を呈し.時には急性心筋梗塞を引き起こすこともあります。 しかし.心筋ブリッジを有する患者の中には.運動後の心室頻拍や突然死を起こす場合もあり.心筋ブリッジの治療は.患者の具体的な状況に応じて使い分ける必要があります。
1.薬物治療
β遮断薬は.血液循環と冠動脈内圧を下げ.血管の圧迫の程度を減らし.心臓の拡張期間隔を延長し.冠動脈灌流を向上させることができます。 収縮期壁の冠動脈の圧迫による狭心症は.β遮断薬とベラパミル.ジルチアゼムなどのカルシウム拮抗薬が有効である。
2.冠動脈内ステント留置術
冠動脈内ステント留置術は.狭心症状を緩和することができるため.持続性のある重症狭心症やβ遮断薬による心筋梗塞の治療効果が低い患者の治療において重要な手段となり得る。 ステント留置後.血行動態測定.血管造影.血管内超音波検査により.流速.内腔径.冠動脈内圧が正常化することが確認されています。 ステントは.満足のいく拡張を実現するために.柔軟性と支持性を重視したものが選ばれることが多い。
3.冠動脈バイパス術
冠動脈バイパス術は.心筋梗塞の患者さんに明らかな症状があり.心筋梗塞内にさらに広範囲のアテローム性プラーク形成がある場合に検討することができます。
4.心筋梗塞の切除または冠動脈血行再建術
症状が重い患者には.心筋梗塞の切除または冠動脈血行再建術が可能です。 薬物治療にもかかわらず虚血症状が持続する患者さんには.外科的治療が有効であると考えられています。 手術後.患者さんの症状は消失し.心筋虚血は緩和され.心電図も正常値に戻る。 しかし.この手術は非常にリスクが高いと考えられており.その主な理由は.冠状動脈心筋橋のコースが予測できず.時には心室壁を深く切開する必要があり.その結果.心室壁の構造や活動に異常が生じる可能性があるためです。
危険因子の積極的なコントロール
心筋ブリッジは比較的一般的な先天性解剖学的異常であるため.有効な予防法はない。 冠動脈の動脈硬化や病状のさらなる悪化を防ぐために.冠動脈疾患の様々な危険因子の予防に注意を払う必要があります。
1.喫煙と飲酒をやめ.低カロリー.低脂肪.低コレステロール.低塩分.高繊維質の食事を摂取する.便通をよくする.肥満の人は体重をコントロールする.日常生活と仕事量を調整し.肉体労働と身体運動に適切に参加し.仕事と休息を両立する.十分な睡眠を確保する.自己心理調整を学び.落ち着いた気分と感情の安定を保つ。 健康的なライフスタイルを実践することの重要性を強調し.退院後も定期的にフォローアップと観察を行うよう伝え.胸の締め付け.胸の痛み.脱力感などの症状が現れたらすぐに医療機関を受診するよう指導する。
2.臨床症状のある患者さんには.症状発現中は直ちに活動を中止してベッドで安静にすること.患者さんを慰めて緊張や不安を取り除き.心筋の酸素消費を抑えること.酸素吸入を行うこと.心拍数や心リズム.血圧.また胸の張りや胸の痛みの変化をよく観察し.医師の処方によりβブロッカーやカルシウム拮抗薬.抗血小板薬.抗不整脈薬などの投与を積極的に行うようアドバイスします。 心筋梗塞や突然死の予防のため.退院後も服薬を守り.生活習慣を整え.定期的な検査を受けるよう指導すること。