機能性便失禁の概要
機能性便失禁とは、神経障害や解剖学的異常を伴わない再発性の排便制御不能を指し、機能性便失禁とも呼ばれ、一種の機能性肛門疾患であり、単純な肛門排便をこの疾患とみなすことはできない。 主な臨床症状として、便の逆流や不随意排便を伴うことがあります。 長期に亘る罹患は、患者に一定の心理的影響を与え、重症例ではQOLに影響を及ぼすことがあります。
原因
1.病因
主に外肛門括約筋の協調運動異常、恥骨筋の筋力低下、直腸コンプライアンスの低下、直腸知覚閾値の上昇および運動機能障害、内肛門括約筋の安静圧の低下、肛門管の自然弛緩頻度の増加などが原因である。
2.誘発因子
移動性、下痢、排便切迫感、および産科的危険因子（例：鉗子分娩、会陰切開、陣痛第2期の延長）、便失禁を誘発または悪化させる薬剤（例：下剤、人工便軟化剤）の服用歴、肛門手術歴はすべて機能性便失禁の引き金となりうる。
症状
1.典型的な臨床症状
主な症状は、切迫型の前には強い排便衝動があり、受動型の前には明らかな排便衝動がない再発性の制御不能な排便で、主に日中に起こり、夜間は比較的まれである。 便の貯留（排便間隔が3日以上）のあるものは、ほとんどが少量の液体またはペースト状の便を不随意に漏らす。
2.その他の臨床症状
不随意的な鼓腸を伴うことがある；引きこもり、抑うつ、易刺激性であることがある。
診察
1.身体診察
肛門検査により、弛緩した肛門括約筋または協調性のない収縮が認められることがある。
2.臨床検査
(1)血液検査：白血球数は感染症の診断に非常に重要である。 白血球数が10.0×109/L以上、好中球の割合が70％以上の場合は炎症の存在を示唆し、消化管炎症が原因と考えられる。 この2つの指標が正常範囲内であれば、検便や内視鏡検査と組み合わせて炎症を除外する必要がある。
(2）検便：便の性状、赤血球や白血球、寄生虫（卵）、脂肪滴などを調べ、消化管出血、細菌や寄生虫の感染、消化不良などの有無を判断する。
(3)血液ガス分析、水分電解質検査：下痢が長引く患者は酸塩基平衡異常や水分電解質異常の可能性がある。
3.画像検査
(1)内視鏡検査：①肛門管超音波内視鏡検査で括約筋の菲薄化や欠損を検出することができる。②S状結腸鏡検査または全大腸内視鏡検査で器質的病変の有無を判定することができる。
(2）骨盤底磁気共鳴：肛門括約筋の解剖学的構造と骨盤底全体の動きをリアルタイムで示すことができ、膀胱と生殖器も観察できる。
(3)筋電図検査：脱神経病変を敏感に検出でき、筋原性、神経原性、混合性の傷害を同定できることが多い。
4.特殊検査
肛門管圧力測定：患者が安静時に測定した圧力は、内肛門括約筋の機能を反映することができ、正常圧力は80～140mmHgで、便失禁時には圧力が低下し、外肛門括約筋が収縮すると肛門管圧力が上昇することがある。
診断
心理的影響の有無、少なくとも3ヵ月間便の貯留を伴う制御不能な排便の反復、直腸指診で肛門括約筋の弛緩が確認されること、臨床検査で排便異常疾患の他の原因が除外されること、画像検査で括約筋の菲薄化や他の病変が確認されること、肛門管内圧力測定で正常より低い圧力が確認されること、頭蓋内病変、脊髄・仙骨神経根症、多系統疾患が除外されること（eg. 機能性便失禁は、肛門括約筋異常、構造異常、神経障害を伴う頭蓋内病変、脊髄または仙骨神経根病変、多臓器疾患（例、強皮症）を除外した後に診断できる。
鑑別診断
機能性尿失禁は、内視鏡検査および磁気共鳴画像法（MRI）によって器質性尿失禁と鑑別し、器質的病態の有無を判断する必要がある。
治療
重度の便失禁は通常、肛門括約筋の解剖学的または神経学的損傷によるもので、積極的な外科的治療が必要となる。
1.一般的治療
(1)排便習慣の調整：規則正しい排便習慣を身につけることは腸管機能の改善に役立ち、直腸感覚障害による便失禁にも有効である。
(2)食事療法：食物繊維の摂取量を増やすことで、腸管内の水分吸収が促進され、軽度の便失禁の症状を抑えることができる。
(3)心理療法：便失禁に伴う精神神経症状の多くは心理的なものであり、これらの患者に対する心理療法は有効である。
(4) 括約筋収縮運動：溢流性便失禁の患者には、肛門括約筋刺激やグリセリン坐薬が有効である。
2.薬物療法
最も一般的に使用されるのは止瀉薬で、薬理学的に便の直腸への伝達に影響を与えることによって作用する。 下痢の患者には、塩酸ロペラミドカプセル、フェネチルピペリジン、モンテルカストなどの経口止瀉薬を服用することで便の形成を正常化させることができ、薬の副作用として、皮疹、吐き気、めまい、頭痛、倦怠感などがある。 下痢止めは対症療法であり、長期服用は推奨されない。
3.バイオフィードバック
薬物療法が有効でない場合は、バイオフィードバック療法が勧められる。 バイオフィードバック療法とは、便失禁患者に対して排便の生理的プロセスを訓練することである。 トレーニングの目的は、直腸拡張時の外肛門括約筋の収縮を達成することであり、これにより直腸感覚と外肛門括約筋の収縮機能を同時に改善することができる。 その方法は、患者にバルーンマノメトリー装置を装着し、圧力モニターを接続し、外肛門括約筋の収縮を行い、それを連続的に繰り返し、直腸バルーン拡張の空気量を徐々に減少させ、患者に常に直腸の拡張を感じられるようにした後、圧力モニターを考慮しなくなり、直腸拡張の改善に対する患者の閾値の程度を評価することができる。 この方法は簡単で経済的であり、副作用もない。
3.外科的治療
機能性便失禁に対する有効性は不明である。 いくつかの研究によると、直後の結果は良好であるが、長期的な結果は満足できるものではない。
(1) 人工肛門：重度の便失禁患者に対する最後の手段は人工肛門である。 主な目的は、本来の肛門の代わりに腸管ストーマを造設し、排便機能を発揮させることである。 手術前に患者の状態を確認し、感染予防のために抗生物質を投与する。 手術中は全身麻酔を行い、術後数日間は静脈栄養を行い、その後徐々に通常の食事に戻す。
(2)その他の手術：さらに植え込み型仙骨神経刺激装置により、合併症も少なく直腸感受性や腸管コントロールが改善されるが、その有効性については評価が必要である。
予後
予後は、患者の身体状態、適切な治療手段の有無、およびその適時性に関係する。
ケア
長期寝たきりの便失禁患者は、体位を変え、肛門周囲を乾燥させ清潔に保ち、肛門周囲の皮膚が汚染されないようにする必要がある。痛みのある患者は、長時間座る悪い習慣を直す必要がある。
予防
衛生教育を実施し、休息に注意し、過度の疲労を避け、前向きで楽観的な態度を維持し、良い排便習慣を身につける。